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高血压,为何降不住?

  • 发布日期:2014-11-21
详细描述

-------不容忽视的继发性高血压

来源:普申美

        随着生活条件的改善,我国人群中“三高”(高血压、高血脂和高血糖)的比例逐年升高。通常一提起高血压,大家往往首先想到的是,一个肥胖的中年人、一边难以忌口、一边又按时服用着降压药,血压控制的马马虎虎,时高时低。但也有少部分患者,无高血压的高危因素:体重超重、肥胖、饮酒或高钠盐饮食等,却在疾病初期就表现为血压较高、且口服降压药的疗效较差。这就需要我们警惕,这类患者是常见的高血压患者吗?

        首先,让我们温习一下国际循环对高血压的定义:经过非同日,三次血压测量,血压增高;140/90mmHg时称为高血压。高血压又可以分为两大类,其中第一大类是临床上最常见的,即原发性高血压,约占到了全部高血压的95%,该类高血压病因不明;另一类高血压为继发性高血压,它是由某种疾病引起的血压增高,约占5%。

        以下可以与大家分享一则【普申美】服务案例,患者为一青壮年,既往体健,起病急,突然出现剧烈头痛,同事及家属将其送入附近诊所,测血压较高(180/100mmHg),予口服降压药治疗无效,血压维持在较高水平。且患者逐渐出现视物模糊、四肢无力等症状。因病情危急,急需转入上级医院急诊救治。同时,患者家属及同事非常困惑,一个既往体健的青年男子,无肥胖、高血脂,饮食也较规律,为何突然出现这种情况?降压药物疗效差?正当患者家属手足无措之时,患者家属的朋友通过浏览网页(www.persomed.cn)找到了【普申美】。【普申美】医学顾问团队首先根据患者的基本情况及所患疾病,在对患者做了详尽分析与评估(详见后)的基础上,为患者推荐了合适的医院、专科,并在3小时内完成转诊的协助与安排;在患者病情稳定之后,【普申美】还与权威的专家深入地沟通后续治疗方案。**通过专科医师的精心诊治、【普申美】的协调沟通以及病人家属的积极配合下,患者病情终于好转并出院。

  病例1》》》

       李某,男,30岁,1年前开始出现情绪激动后头痛、出汗等症状,社区诊所测血压升高,由于间歇性发作,间歇期测血压140~120/90~80 mmHg,未予重视,发病时曾口服降压药(心痛定),效果欠佳。近1月由于工作不顺利,上述症状出现较前频繁。前天与同事争执后,突然出现剧烈头痛,伴头晕、心悸、气急、胸闷等症状。并逐渐出现恶心、呕吐、视物模糊、四肢乏力等症状。既往无特殊病史。

       入院后体查:T 37℃,Bp200/140mmHg,R 28次/分,P115次/分,重病容,表情紧张,神智尚清,四肢震颤,皮肤苍白,全身冷汗,颈静脉无明显怒张,甲状腺不大。双肺(-),呼吸急促,HR 115次/分,律齐,无明显杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。四肢及脊柱活动尚好,生理反射存在,无病理反射。眼底检查见视网膜动脉痉挛,未见明显出血或渗出。辅助检查:三大常规、肝肾功能及血清电解质均正常,血脂不高。24小时尿儿茶酚胺和代谢产物(VAM)阳性。B超检查示双肾大小结构正常,左侧肾上腺增大。肾上腺CT左侧肾上腺明显增大。心脏超声检查无明显异常。

  疑惑 》》》

       1. 既往体健的青壮年为何会出现间歇性血压升高?起病初期的高血压患者,为何口服降压药疗效差?

       2. 这种情况该如何处理?与常见原发性高血压如何区分?

       3. 这种情况可以到哪家医院,挂哪个专科比较好?

  普申美分析》》》

          1. 既往体健的青壮年为出现间歇性血压升高,警惕继发性高血压疾病——嗜络细胞瘤!

        1) 什么是嗜铬细胞瘤?

        嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织,肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。临床表现变化多端,典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可定期测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲基-4羟基苦杏仁酸(VMA),如有显著增高,提示嗜铬细胞瘤。影像学检查可作定位诊断。

        2) 它为何会导致血压升高?

        首先我们来明确一下血压的概念。什么是血压呢?生理学教科书上定义血压为:血管内血液对血管壁的侧压力。不流动时的侧压力称体循环平均压(充盈压);流动时的侧压力称血压(分动、静脉血压)。

        正常人各段血管血压如下图1:

        其次让我们一起熟悉一下血压升高的调剂机制,如下图2所示,血压升高的主要调节机制有四大方面。

        同时我们又知道儿茶酚胺类化合物,是指包括多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素及它们的衍生物的一类化学物质;通常,儿茶酚胺是指去甲肾上腺素(NA)、肾上腺素(Adr)和多巴胺(DA)。而嗜铬细胞瘤恰恰会导致儿茶酚胺类(肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺)物质分泌增多,进而造成机体血压升高。


          2. 这种情况该如何处理?与常见原发性高血压如何区分?

        嗜铬细胞瘤大多为良性,约10%为恶性,手术切除效果好。手术前或恶性病变已有多处转移无法手术者,选择α和β受体阻滞剂联合降压治疗。

        嗜铬细胞瘤有明确的病因,典型的临床表现为阵发性血压升高;在发作期间可定期测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲基-4羟基苦杏仁酸(VMA),如有显著增高,提示嗜铬细胞瘤;同时影像学检查(如CT等)可作定位诊断。故可针对病因治疗,治愈疾病。而原发性高血压无明确病因,是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。由于原发性高血压病因不明,故目前尚无根治方法;与之相反,继发性高血压病因明确,故可被治愈或患者其症状可得到明显缓解。

        以下则是另一个【普申美】服务案例,患者一样是高血压的表现,但临床表现、诊断及处理却不尽相同。

  病例2》》》

       张某,男,79岁,20年前不明原因出现头晕、头痛,就诊时发现血压升高(150/100mmHg),服用“复方降压片”等药物可将血压降至正常,但未坚持治疗。2年前上述症状开始加重,如常活动后即感乏力、心悸、呼吸困难。近1周症状加重,1小时前出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等症状,急送入院。既往除高血压外无特殊病史。

        体格检查:T 36.7℃,Bp180/120mmHg,R 17次/分,P115次/分,颈静脉无怒张,甲状腺不大。右下肺可闻及少许湿罗音,心界左下扩大,HR 123次/分,律齐,心尖部闻及3/6级收缩期杂音,较局限,A2>P2,主动脉区可闻及收缩早期喷射音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝颈静脉回流征阴性,双下肢轻度水肿。眼底检查可见眼底有棉絮状渗出及出血,无视神经乳头水肿。辅助检查:心电图示心房纤颤,左心室肥厚劳损。超声心动图示左室及左心房扩大,主动脉增宽。胸片示左心室扩大,主动脉迂曲增宽,可见壳样钙化。腹部B超未见明显异常。

        可以看出上述【病例2】是一个常见的原发性高血压病例。原发性高血压与继发性高血压鉴别关键点——是否可以找到明确的病因,即无明确病因为原发性高血压,反之为继发性高血压。

★ 普申美病例分析 ★

       现在让我们再回到上述李某的病例。患者30岁,近1年出现情绪激动后血压升高,间歇性发作,间歇期测血压140~120/90~80 mmHg,未予重视,发病时曾口服降压药(心痛定),效果欠佳。近1月由于工作不顺利,上述症状出现较前频繁。前天与同事争执后,突然出现剧烈头痛,伴头晕、心悸、气急、胸闷等症状。并逐渐出现恶心、呕吐、视物模糊、四肢乏力等症状;入院后体查 Bp200/140mmHg。患者非同日,三次血压测量,血压增高≥140/90mmHg,高血压诊断明确。眼底检查见视网膜动脉痉挛,未见明显出血或渗出,起病急,发病早期,24小时尿儿茶酚胺和代谢产物(嗜铬细胞瘤特异性检查)阳性,提示嗜铬细胞瘤。进一步辅助检查,肾上腺C提示T左侧肾上腺明显增大,进一步证实上述嗜铬细胞瘤诊断。故,最终诊断为:

        继发性高血压(Ⅲ级,极高危)

        左肾上腺嗜铬细胞瘤

        高血压危象

 

        相对于李某,病例2中张某,男,79岁,慢性高血压病史20余年,服药依从性较差。近1周症状加重,1小时前出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等症状。查体:Bp180/120mmHg,高血压诊断明确。既往无特殊病史,腹部B超未见明显异常,无明确病因,考虑原发性高血压。患者查体,右下肺可闻及少许湿罗音,心界左下扩大,HR 123次/分,律齐,心尖部闻及3/6级收缩期杂音,较局限,A2>P2,主动脉区可闻及收缩早期喷射音。提示高血压继发的心脏病变。辅助检查:心电图示心房纤颤,左心室肥厚劳损。超声心动图示左室及左心房扩大,主动脉增宽。胸片示左心室扩大,主动脉迂曲增宽,可见壳样钙化。进一步证实高心病(高血压性心脏病)存在。腹平软,无压痛及反跳痛,肝颈静脉回流征阴性,双下肢轻度水肿,提示心源性水肿。眼底检查可见眼底有棉絮状渗出及出血,无视神经乳头水肿;提示高血压眼底血管病变。患者剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等症状,提示高血压导致中枢神经系统功能障碍。故,最终诊断为:

        原发性高血压(Ⅲ级,极高危)

                高血压性心脏病

                        心功能Ⅲ级

                高血压眼底病变

                高血压脑病

  后续治疗》》》

        继发性高血压有明确的病因,故针对病因治疗即可。对于上述的李某,他的病因是肾上腺嗜铬细胞瘤,经急诊抢救,度过疾病危险期后,肾外科会诊示该患者有手术指正,故之后为其进行了肾上腺嗜铬细胞瘤切除术,手术顺利,术后患者恢复好,血压恢复正常。术后病理也证实为肾上腺嗜铬细胞瘤。

        相对应的,【病例2】中原发性高血压患者张某,经急诊抢救,度过疾病危险期后,遵照医嘱,按时服药,每日监测血压,合理饮食,血压逐渐控制在正常范围。

        血压升高,可导致多器官损伤,我们一起看看下图3,了解高血压对机体多器官的损伤,从而认识到高血压的危害性之大、遵医嘱服药、尽早预防的重要性。

        下面我们单独列出高血压所致心脏病变的模式图,让我们一起直观的认识一下什么是高心病(高血压性心脏病);具体如下图4所示。

      由此可见,健康管理是一项系统化、科学化的工程。同一疾病,在不同个体、同一个体的不同阶段,表现可迥异,处理可不同;同一症状,病因不同、个体不同、疾病所处的阶段不同,处理更是千差万别。病因不清,诊断未明,头痛医头,脚痛医脚;若从疾病一开始就没有得到正确的指引,找错医生,下错诊断,用错方案,治疗效果只会与患者初衷大相径庭,错失良机!
      因此,健康需要专业化、系统化的科学管理。但健康管理远不止于疾病管理!让人不生病、少生病,一旦生了病能得到**化的治疗和最便捷的服务,这才是【普申美】!

 

  疾病管理贴士》》》

        一、 高血压分类

        1. 依据中国高血压防治指南2010年版,按血压水平对血压分类如下表1所示:

        2. 按病因进行分类:

        其中继发性高血压又可依据不同病因进行分类,详见下表2:

        二、 高血压的治疗

        1. 治疗目标:

        不论其心血管总体风险如何,一般高血压患者的降压目标值为<140/90mmHg。

        2. 明确诊断:原发性高血压?or 继发性高血压?

        由于继发性高血压病因明确,故对于继发性高血压患者,当查出病因并有效去除或控制病因后,作为继发症状的高血压压可被治愈或明显缓解。所以,当我们查出血压升高时,不要盲目的一味吃降压药,血压高的病因检查也是十分重要的,如果是继发性高血压这一类高血压,由于其病因明确,针对病因治疗,患者就可能被治愈或其症状得到明显缓解。

        3. 常用五大类降压药物及其使用原则:

            1)噻嗪类利尿剂:可单独用于轻度高血压患者,常作为联合用药配伍;主要副作用:对代谢 (电解质,血糖,血脂,尿酸)有一定的影响;

                    双氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺、呋噻咪。

            2) β受体阻滞剂:常作为年轻人或心率快的高血压用药,主要副作用:诱发哮喘,加重房室传导阻滞。

                   -非选择性阻滞剂:普萘洛尔;

                   -β1选择性阻滞剂:阿替洛尔;美托洛尔;比索洛尔;

                   -αβ双阻滞:拉贝洛尔,卡维地洛;

            3) 钙拮抗剂:可单独,也可联合,主要副作用:外周水肿,脸红/潮热。

                   -二氢吡啶类:(短效)尼群地平,硝苯地平;(长效)非洛地平、氨氯地平、硝苯地平控释片、拉西地平、贝尼地平、乐卡地平;

                   -非二氢吡啶类:维拉帕咪、地尔硫卓;

            4) ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂):降压效果好,副作用:咳嗽;禁忌症:妊娠,双侧肾动脉狭窄,血清肌酐高于265umol/L,血清K高于5.5mmol/L。

                   -巯基类:;卡托普利

                   -羧基类:依那普利,培多普利,贝那普利,雷米普利,赖诺普利;

                   -磷酸基类:福辛普利;

            5)血管紧张素II受体拮抗剂:该类药物耐受性好,副作用少,但是价格相对昂贵;禁忌症:与ACEI 相同。

                   -沙坦类:氯沙坦,缬沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦,坎地沙坦,奥美沙坦。

        五大类降压药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗,具体原则如下图:

      【普申美】一直致力于系统、科学、专业化的私人健康管理及公益健康事业,是国内首 家真正提供高端健康定制服务的机构,专注为高端企业、家庭或私人提供专属私人医生上门服务、专属 医学专家顾问团全天候电话侍服、定制健康管理服务、私人定制版体检方案及权威解读和就医绿色通道 等,让客户“足不出户”便能全方位、高品质地解决健康医疗问题,规避健康风险。 


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