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调得好的灯光,调不好的幕布

  • 发布日期:2014-10-31
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——高度近视矫正术后的理想与现实

来源:普申美

      近视眼是目前全球发生率**的屈光不正,在美国超过25%成人患近视眼,亚洲部分国家和地区的特定人群近视眼发生率高达70%。“近世进士尽是近视”的无奈,让多少原本可爱帅气的容颜黯然失色。

      近视矫正术的出现与日益成熟,让许多被“一副眼镜”终结了可爱或帅气的近视大军们看到了希望与曙光。然而,“神来之笔”也有其局限与现实的一面,高度近视人群就是这骨感现实中受难受伤的一族。与中低度近视相比,高度近视人群有其特殊性:除了单纯的屈光不正,多伴有眼轴的增长、后巩膜葡萄肿、眼底的改变等。因此,对于高度近视人群的近视矫正手术,其预测性、安全性和术后稳定性都较中低度近视明显下降。不仅如此,对于高度近视(尤其是病理性近视)的近视矫正手术,手术治疗只是角膜上的光学矫正,并不能改变/阻止眼轴的增长、脉络膜视网膜的萎缩,以及高度近视相关并发症的发生。许多患者由于缺乏对高度近视疾病本身的正确认识,以为做了屈光手术、摘了眼镜就与“高度近视”彻底Say Goodbye,忽略了对高度近视的关注与日常管理,等到并发症出现了、视功能损害了才追悔懊恼。【普申美】就是要让这样的悲剧不再发生!

      以下则是一例“近视矫正术后20年出现眼前黑影飘动视物不清”的案例。由于受到当地医疗水平、检查设备、医生资质等条件的限制,患者辗转10多天都未能得到专业的指引与解答。正当患者手足无措之时,患者的家属在朋友的介绍下找到了【普申美】。【普申美】医学顾问团队首先根据患者的基本情况,为患者做了详尽的分析(详见后);同时,根据患者所患疾病的阶段详细情况,为患者推荐并安排合适的医院、专科,并与最权威的专家深入地沟通后续治疗方案。**,经过规范化、系统化的治疗,终于**程度地保住了张某的剩余视功能。目前患者的视力仍保持稳定。

  病例》》》

      张某,男,39岁,因“左眼前黑影飘动、视物不清10天”为主诉就诊。患者就诊10天前无明显诱因突然出现左眼前黑影飘动,无眼红、眼痛,不伴头晕、头痛,曾就诊当地医院,诊断为“左眼玻璃体混浊”,予改善玻璃体眼底循环药物治疗。左眼黑影逐渐扩大,进而视物不见,检查发现“左眼视网膜脱离”。患者否认外伤史及家族史。

      既往史:20年前曾因“双眼屈光不正”在当地医院行双眼放射状角膜切开术。术前裸眼视力:右眼0.12,左眼0.08,双眼矫正视力均为1.0,屈光度约-6.00D~-7.00D(具体不详)。放射状角膜切开术后双眼裸眼视力均达1.0,屈光度不详。

      当地医院查体:右眼裸眼视力0.1,矫正0.4(-3.5DS/-1.25DCx105°);左眼裸眼视力光感,矫正不提高。眼压:右眼16mmHg,左眼9mmHg。双眼外眼正常,角膜中央区以外区域可见放射状瘢痕,深达基质深部,瞳孔圆,对光反射存在,晶状体透明,双玻璃体絮状混浊可见,左玻璃体腔可见大量色素颗粒,右眼底呈豹纹状,视网膜平伏;左眼底视网膜除鼻上方少部分外全部呈青灰色泡状隆起,波及黄斑区,血管迂曲爬行其上。

  求助》》》

     1. 同样是近视矫正手术术后,为什么左眼的视力明显下降?左眼视力下降与放射状角膜切开术是否有关系?

     2. 这种情况应该如何处理?左眼视力是否还有希望提高?

     3. 这种情况可以到哪家医院,挂哪个专科比较合适?

  普申美分析》》》

      1. 高度近视即使做了近视矫正手术,其本质依然是高度近视。

      如果把眼睛比作世界上**级的相机,那么角膜和巩膜就相当于相机的外壳,将眼睛里的其他零件保护起来不受外界的伤害;同时,角膜和晶状体的作用相当于照相机的镜头,将来自外界的各种光线折射入眼;视网膜则相当于眼睛这个**相机的“胶片”,是眼睛最重要且不可替换的部分,决定了整个系统的最终成像质量。

      高度近视是指近视度数大于600度的屈光不正,常伴有眼轴延长、眼底视网膜和脉络膜萎缩等退行性病变,较易发生并发症。一般来说,大多数人群的近视在二十岁左右就会保持稳定,可是对于某些高度近视患者(主要是病理性近视患者),尤其是遗传性高度近视者,即便是过了25岁其近视依然持续进展,度数持续加深。

      高度近视患者因眼轴拉长,故视网膜较薄;另外,高度近视眼常伴有后巩膜葡萄肿,视网膜、脉络膜萎缩,玻璃体变性,目前并无明显有效方法可避免这些病变之发生。在外力作用下或玻璃体牵引下,变性的视网膜易形成裂孔,进而发展成视网膜脱离,所以,高度近视眼应特别注意避免头部剧烈震荡和撞击,减少视网膜脱离的可能,一旦发生闪光感等先兆,要及时检查。此外,黄斑区变性也严重危及中心视力,高度近视眼还可能发生视网膜出血、青光眼、白内障等,均应及时检查与处理。

      由于高度近视除了单纯的屈光不正,还常伴有一系列眼部退行性病变,容易发生严重并发症,危害视力。对于高度近视(尤其是病理性近视)的近视矫正手术,手术治疗只是角膜上的光学矫正,并不能改变/阻止眼轴的增长、脉络膜视网膜的萎缩,以及高度近视相关并发症的发生。

      2. 近视矫正术后20年,为什么突然出现视力下降?是否与当年的手术相关?

      根据患者术前双眼屈光度及眼底表现(豹纹状眼底),我们可以知道患者为高度近视。临床上,高度近视常常伴随有眼轴增长、后巩膜葡萄肿、萎缩性脉络膜视网膜病变等。而视网膜脱离是高度近视常见的严重并发症之一。研究表明,近视患者视网膜脱离发生率是普通人群的8-10倍,而在原发性视网膜脱离总发病率中,高度近视患者便占了80%-90%。

      患者20年前行双眼近视矫正术,在当时,放射状角膜切开术曾是流行一时的屈光手术,对低、中度近视有相对较好的矫正效果。但屈光手术矫正的只是患者的屈光度,它无法改变高度近视已经带来的眼轴增长、后巩膜葡萄肿或脉络膜视网膜萎缩变性等事实,同样也无法扭转/阻止一些高度近视(尤其是病理性近视)的持续性进展。

      视网膜发育成熟后其面积是固定的,随着高度近视眼轴的不断增长,眼球外壁巩膜的不断扩张,视网膜会被拉得越来越薄,菲薄的视网膜容易撕裂,导致视网膜裂孔,从而产生孔源性视网膜脱离。加之该患者存在玻璃体液化现象,液化的玻璃体运动时的回旋力及残留的玻璃体牵拉也是视网膜脱离的原因之一。玻璃体的液化、变性,使视网膜前产生增殖膜。视网膜前膜及玻璃体黄斑牵拉产生向心或环形牵拉,葡萄肿及进行性巩膜延伸产生向外扩张力,这两种不同方向力的存在,产生牵拉,在后极部可以产生局部牵拉性视网膜脱离。

      可见,该患者突然出现的视力下降与20年前的放射状角膜切开术无关,而是发生了高度近视相关的并发症——视网膜脱离。

★ 普申美病例分析 ★

     现在,让我们回到张先生的病例。患者20年前因“双眼高度近视”行“双眼放射状角膜切开术”,10天前突然出现左眼前黑影飘动、视物不清(左眼光感,矫正不提高),我们首先考虑是否存在放射状角膜切开术后相关的问题(如屈光回退或角膜圆锥等),但患者左眼光感(无法矫正),故可予排除屈光回退的问题;加之如果发生屈光回退或角膜圆锥,患者的主诉常常是视力逐渐下降,或伴有视物变形;以上情形均与张先生的情况不符。

     那么究竟是哪里出了问题呢?

     我们看到,患者的前段屈光间质(角膜、房水、人工晶体)是基本透明的,相当于眼睛这个**相机的镜头是完整透明的,但为什么拍不出高质量的照片呢?此时,我们应该重点怀疑是不是胶片出了问题,也就是说是否存在玻璃体、视网膜方面的异常。这种情况首先需要的是散大瞳孔仔细检查眼底,必要时行眼部A超、B超以及OCT检查以明确诊断。

     鉴于上述分析,【普申美】为张先生推荐并成功安排约见**眼科中心的某教授。

  后续跟踪》》》

  (**眼科中心)

      查体:视力右眼0.1,矫正0.4(-3.5DS/-1.25DCx105°);左眼光感,矫正不提高。眼压:右眼16mmHg,左眼9mmHg。双眼外眼正常,角膜中央区以外区域可见放射状瘢痕,深达基质深部,瞳孔圆,对光反射存在,晶状体透明,双玻璃体絮状混浊可见,左玻璃体腔可见大量色素颗粒,右眼底呈豹纹状,视网膜平伏;左眼底视网膜除鼻上方少部分外全部呈青灰色泡状隆起,波及黄斑区,血管迂曲爬行其上,视网膜近周边部11点钟方位可见一1PD大小圆孔;2点钟方位可见一2.5PD大小马蹄孔。

      B超:左眼视网膜脱离(完全性);右眼球后壁未见视网膜脱离光带;

               双眼玻璃体混浊(左眼较重);

      眼轴:右眼29.2mm,左眼28.1mm;

      诊断:左眼孔源性视网膜脱离;双眼玻璃体混浊;双眼放射状角膜切开术后。

      治疗:双眼包扎制动,左眼给予抗生素及散瞳眼液点眼。2014年01月20日在局麻下行左眼巩膜外垫压、放液联合冷凝术,术中于裂孔及周围变性区域冷凝,1点位处硅胶海绵纵向垫压,裂孔位于嵴上。术毕玻璃体腔注入消毒空气0.7ml。术后予以抗炎对症处理。

      疗效:术后第4天检查:左眼视力0.06,矫正0.1(-3.25DS/-2.25DCx180°),视网膜复位良好,垫压嵴明显,裂孔平伏位于嵴上。术后1周拆除结膜缝线出院。

      由此可见,健康管理是一项系统化、科学化的工程。同一疾病,在不同个体、同一个体的不同阶段,表现可迥异,处理可不同;同一症状,病因不同、个体不同、疾病所处的阶段不同,处理更是千差万别。病因不清,诊断未明,头痛医头,脚痛医脚……若从疾病一开始就没有得到正确的指引,找“错”医生,下错诊断,用错方案,治疗效果只会与患者初衷大相径庭,错失良机!
      因此,健康需要专业化、系统化的科学管理。但健康管理远不止于疾病管理!让人不生病、少生病,一旦生了病能得到**化的治疗和最便捷的服务,这才是【普申美】!

 

  疾病管理贴士》》》

      1. 高度近视,不仅仅是屈光不正这么简单!

      高度近视除了单纯的屈光不正,常常还伴有一系列眼部退行性病变,本身有发生严重视网膜变性、裂孔以及视网膜脱离等严重并发症的倾向,这与高度近视者伸长的眼轴有关,是高度近视眼自然病程中的一种病理性并发症。另外,高度近视眼常伴有后巩膜葡萄肿,视网膜、脉络膜萎缩,玻璃体变性,目前并无明显有效方法可避免这些病变之发生。所以,一旦发生闪光感觉等先兆,要及时检查。此外,高度近视眼还可能发生视网膜出血、青光眼、白内障等,均应及时检查与处理。因此,切记!高度近视不仅仅是屈光不正这么简单!

      2. 高度近视患者在日常生活中应该注意什么?如何减少高度近视并发症的发生?

      (1)至少每半年到眼科作眼底散瞳检查,若有早期病变如裂孔,先予以激光光凝治疗,以防止恶化成视网膜脱离。

      (2)平时多补充适量的维生素A、C、E,也许多少有所助益。

      (3)避免眼球的外伤及剧烈爆发性运动。万一不幸视力突然变得很差或看东西扭曲变形或眼前黑影遮挡,可能视网膜巳脱离,应立即就诊。

      (4)高度近视眼的视力低下,难以矫正,戴完全矫正的眼镜又往往不能耐受,所以配镜时应低度矫正,争取视力有些提高而又能保持舒适为宜,无须一味追求**的矫正视力。高度近视眼配戴角膜接触镜(即隐形眼镜)矫正视力比普通眼镜好,而且可以减少普通眼镜的三棱镜效应、视野受限等不适。

      (5)高度近视眼的另一特点是病程进行,发育期进展明显,成人后仍不停止。这主要由遗传固素决定,但后天的视觉环境、工作性质、生活习惯、全身健康、营养状况也起一定作用,所以,应比其他人更加注意视觉卫生,增强体质,防止维生素A 、钙的缺乏及营养不良的发生。

      【普申美】一直致力于系统、科学、专业化的私人健康管理及公益健康事业,是国内首 家真正提供高端健康定制服务的机构,专注为高端企业、家庭或私人提供专属私人医生上门服务、专属 医学专家顾问团全天候电话侍服、定制健康管理服务、私人定制版体检方案及权威解读和就医绿色通道 等,让客户“足不出户”便能全方位、高品质地解决健康医疗问题,规避健康风险。

 

      后记:随着近年来近视矫正手术的盛行,“三十秒摘掉眼镜”的确让许多爱美的近视大军们看到了“化腐朽为神奇”的希望之光。但需提醒大家选择应慎重,因为即便是“神来之笔”也并非适合所有近视患者,它对治疗对象的选择有严格要求。高度近视眼患者眼轴拉长,角膜变薄,加之需要切削的角膜厚度较大,术后发生圆锥角膜、角膜破裂的风险大大增加。同时,由于高度近视患者往往会伴有一些眼底退行性病变或合并其他眼病,此时即便是矫正度数测量得再精准、手术做得再成功,患者也可能因此难以获得满意的最佳矫正视力,甚至增加并发症的风险。

 

 

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