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糖网,眼中的糖尿病

  • 发布日期:2014-09-18
详细描述

 

糖网,眼中的糖尿病

                           ——糖尿病性视网膜病变

 来源:普申美

      随着经济的发展,民众的生活逐步提高,然而糖尿病的发病率也逐年见长。提到糖尿病大家都不会感到陌生,糖尿病会影响全身的大小血管,导致心血管系统病变、神经病变肾脏病变和眼底病变。正是由于眼底病变的发生和发展不像其他几种表现的那么明显,也不易观察,患者及家属往往忽略了糖尿病视网膜病变对视力造成的损伤。糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病性微血管病变中最重要的表现,是一种具有特异性改变的眼底病变,是糖尿病的严重并发证之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志,将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变(NPDR(或称单纯型或背景型),而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变(PDR)。DR如果不进行有效的救治,除了视力下降外,到后期会发展为新生血管性青光眼,此时患者会眼红、眼痛、头痛,自觉症状明显。无奈的是,由于部分医院不具备专业的眼底病医生,患者往往无法得到全面的检查、正确的处理或规范的治疗,这让多少患者错过了最佳的治疗时机,结果视力丧失,新生血管性青光眼,最终不得不选择眼球摘除以解除眼痛头痛的症状。【普申美】就是要让这样的悲剧不再发生!

      以下则是一例“双眼增殖期糖尿病视网膜病变”的案例。由于受到当地医疗水平、检查设备、医疗资源等条件的限制,患者辗转3个多月都未能得到专业的指引与解答,甚至没有接受过完整的眼底检查。诊断尚不能明确,谈何治疗?正当患者手足无措之时,患者的家属在朋友的介绍下找到了【普申美】。【普申美】医学顾问团队首先根据患者的基本情况,为患者做了详尽的分析(详见后);同时,根据患者所患疾病的阶段详细情况,为患者推荐并安排合适的医院、专科,并与最权威的专家深入地沟通后续治疗方案。**,经过规范化、系统化的治疗,终于**程度地保住了张某的剩余视功能。从2014年1月至今,8个月过去了,患者的视力仍保持稳定。

  病例》》》

     张某,女,65岁,因“双眼视力下降,眼前黑影漂浮伴加重3+月”就诊。既往糖尿病15年,不规律服用降糖药,空腹血糖控制不详。

     当地医院查体:视力右眼0.1,左眼手动/眼前,双眼眼压16mmHg。双眼结膜无充血,角膜透明,虹膜纹理清晰,晶状体混浊,小瞳下右眼眼底:后极部散在硬性渗出和出血点;左眼眼底:玻璃体血性混浊,眼底窥不入。

  求助》》》

      1.糖尿病患者为何会视力下降?糖尿病是如何影响视网膜的?

     2.这种情况应该如何处理?双眼视力是否还有希望提高?

     3.这种情况可以到哪家医院,挂哪个专科比较合适?

  普申美分析》》》

      1.糖尿病是如何影响视网膜的?

      糖尿病患者主要是胰岛素激素及细胞代谢异常,引起眼组织、神经及血管微循环改变,造成眼的营养和视功能的损坏。微血管是指介于微小动脉和微小静脉之间,管腔小于100~150µm的微小血管及毛细血管网,是组织和血液进行物质交换的场所。由于糖尿病患者血液成分的改变,而引起血管内皮细胞功能异常,使血-视网膜屏障受损。视网膜毛细血管内皮细胞色素上皮细胞间的联合被破坏,造成小血管的渗漏。糖尿病患者微血管病变主要的发生在视网膜及肾脏,是致盲、肾功能衰竭及死亡的主要原因。

      视网膜毛细血管的病变表现微动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微讯管异常(IRMA),以及黄斑水肿等。广泛缺血会引起视网膜或视盘的新生血管、视网膜前出血、体积血及牵拉性视网膜脱离。患者有严重的视力障碍。

      在增殖性视网膜病变(我们上述病例的患者就是双眼增殖性视网膜病变),视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视网膜有害无益,其可引起纤维增生,有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体或引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比,增殖性视网膜病变对视力的危害性更大,其可导致严重视力下降甚至完全失明。

      2.糖尿病患者为何会视力下降?这种情况应该如何处理?

      如果把人的眼睛比作相机,那么角膜和巩膜就相当于相机的外壳,将眼睛里的其他零件保护起来不受外界的伤害;晶状体就相当于照相机的镜头,将来自外界的各种光线折射入眼;视网膜则相当于眼睛这个**相机的“胶片”,是眼睛最重要且不可替换的部分,决定了整个系统的最终成像质量。而糖尿病对视网膜造成的损害就像是相机的胶片坏了,无论你在怎么更换镜头,拍出来的照片都不可能好看,除非换胶片,但更换视网膜这项技术目前这在世界范围内都无法做到。

      所以说糖尿病对视网膜造成的损害是不可逆的,患者除维持好血糖外,更应该定期来医院检查眼底。发生视力下降的糖尿病患者此时应及时到医院就诊,此时进行治疗虽说无法挽回失去的视力,但起码可以保住现有的视力,或者说减缓视力丧失的速度。

★ 普申美病例分析 ★

      现在,让我们回到张某的病例。患者双眼视力下降,眼前黑影漂浮伴加重3+月,视力右眼0.1,左眼手动/眼前。右眼眼底彩照与视力下降的程度不符,我们首先考虑是否右眼已经出现视网膜新生血管,只是用普通的眼底彩照无法确切的拍到,故应行荧光素钠眼底造影检查(FFA);左眼玻璃体积血已超过3个月,并且逐步加重,考虑左眼玻璃体积血未见消退而且还有新鲜出血。

      右眼可考虑行视网膜全光凝视网膜,改善视网膜血供,左眼考虑行玻璃体切除术,将玻璃体积血清除,以免造成玻璃体机化、视网膜脱离等一系列严重的并发症。若眼底得到及时治疗,在控制血糖的基础上,右眼的视力可尽量保住,不至于减退,左眼的视力则应等手术完后进一步评估。

     鉴于上述分析,【普申美】为张某推荐行FFA检查(如图1)并成功安排约见**眼科中心的某教授。

 

  后续跟踪》》》

  (**眼科中心) 

      查体:血压120/87mmHg,双眼结膜无充血,角膜透明,虹膜纹理清晰,晶状体混浊,小瞳下右眼眼底:后极部散在硬性渗出和出血点;左眼眼底:玻璃体血性混浊,眼底窥不入。散瞳后查看眼底见:右眼周边可见大量新生血管形成,左眼玻璃体血性混浊。

 

      荧光素眼底血管造影:左眼颞上血管弓附近新生形成,后极部大片出血遮蔽荧光,散在荧光素渗漏点。

      诊断:双眼增殖性糖尿病视网膜病变。

      **,经过规范化、系统化的治疗,目前患者视功能仍维持稳定。

      由此可见,健康管理是一项系统化、科学化的工程。同一疾病,在不同个体、同一个体的不同阶段,表现可迥异,处理可不同;同一症状,病因不同、个体不同、疾病所处的阶段不同,处理更是千差万别。病因不清,诊断未明,头痛医头,脚痛医脚……若从疾病一开始就没有得到正确的指引,找“错”医生,下错诊断,用错方案,治疗效果只会与患者初衷大相径庭,错失良机!
      因此,健康需要专业化、系统化的科学管理。但健康管理远不止于疾病管理!让人不生病、少生病,一旦生了病能得到**化的治疗和最便捷的服务,这才是【普申美】!

 

  疾病管理贴士》》》

      1.糖尿病视网膜病变的发展?

     糖尿病患者在视网膜病变初期,一般无眼部自觉症状。病变发展,可引起不同程度的视力障碍。若黄斑区受累,可有视野中央暗影,中心视力下降和(或)视物变形等症状。视网膜小血管破裂,少量出血入玻璃体,患者可自觉眼前有黑影飘动。当新生血管大量出血到玻璃体腔,视力可严重丧失,仅存光感 黄斑区以外鶒的视网膜血管闭塞,或增殖性视网膜病变导致视网膜脱离,则视野出现相应部位较大面积的缺损。甚至有可能发展为新生血管性青光眼(如图3)。

 

     糖尿病视网膜病变病程可分为六个时期: 

     一期:出现微动脉瘤或小出血点,但出血点较少,临床表现一般不明显,患者往往没有特殊感觉。 

     二期:有黄白色“硬性渗出”并可见出血点,临床表现轻微,患者有时可感到轻微眼部不适,或在视线中突然出现黑影、“蜘蛛网”、“飞蚊”等现象。  

     三期:有白色“软性渗出”并可见出血点,开始出现轻微视力下降或视野异常。 

     四期:眼底有新生血管生成并发生玻璃体出血,视力下降明显。   

     五期:眼底有新生血管生成和纤维增生,视力和视野都有明显影响。   

     六期:眼底有新生血管生成和纤维增生,并发生视网膜脱离,视力受损严重,甚至失明。

      2.糖尿病视网膜病变如何治疗?

      目前常用的治疗方法包括全视网膜光凝治疗、玻璃体腔注入抗血管生长因子药物和玻璃体切除手术。激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用:一是导致新生血管退化并阻止它们再生;二是减少黄斑水肿。光凝治疗前须有完整清晰的眼底照相和眼底荧光血管造影资料,详细了解病情和病变位置。光凝后应作定期随诊和复查,了解疗效,若有新的病变出现,可考虑追加光凝治疗。玻璃体腔注入抗血管生长因子药物主要用于帮助抑制视网膜新生血管的发展,促进玻璃体积血吸收等,但这种方法无法得到长久的作用,故多用于围手术期的治疗和糖尿病黄斑水肿的治疗。玻璃体切除手术对于糖尿病性视网膜病变,其基本适应证是玻璃体出血及严重的增殖性病变。一般认为,广泛玻璃体出血3个月以上不能自发吸收者需行玻璃体切割术。

      但并不是所有糖尿病视网膜病变患者均需要接受以上治疗,I-II期的患者可以长期随访。

     3.如何预防?如何早期发现?

      糖尿病视网膜病变的预防最主要是控制血糖,稳定无波动的血糖对糖尿病患者来说尤为重要。另外还需要每半年至一年左右到有资质的医院进行包括全身和眼部的检查。

      定期测定血糖水平监控糖尿病病情发展。及时发现糖尿病肾病并发症。检测胆固醇、血脂水平。

      眼科检查:

      FFA:如在眼底镜下尚未发现糖尿病性视网膜病变时,眼底荧光血管造影就可出现异常荧光形态。在眼底荧光血管造影下发现的微血管瘤比眼底镜下所见要早,要多得多。其他如毛细血管扩张,通透性增加,无灌注区,动静脉异常,渗出及出血,新生血管等,眼底荧光血管造影都有特殊表现。

      视网膜电图振荡电位(OPs):OPs是视网膜电图(ERG)的亚成分,它能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态。在眼底未见病变的眼中,它能反映出OPs的振幅异常,在有糖尿病性视网膜病变的患者中,它能进一步显示病程的进展和好转。

      其他检查:如视觉对比敏感度检查,可见早期患者的中、高空间频率平均对比敏感度显著降低;应用彩色多普勒血流成像技术可发现患者球后动脉血流动力学改变,表现为低流速、低流量,高阻力型改变;血液黏稠度检测可表现为黏度增多;血清SOD活力检测可表现为活力下降等。

      【普申美】一直致力于系统、科学、专业化的私人健康管理及公益健康事业,是国内首 家真正提供高端健康定制服务的机构,专注为高端企业、家庭或私人提供专属私人医生上门服务、专属 医学专家顾问团全天候电话侍服、定制健康管理服务、私人定制版体检方案及权威解读和就医绿色通道 等,让客户“足不出户”便能全方位、高品质地解决健康医疗问题,规避健康风险。

 

 

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