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痤疮,我们后会无期

  • 发布日期:2014-08-28
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来源:普申美

      痤疮(Acne)是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病,好发于青春期的男性和女性,男性略多于女性,但女性发病年龄早于男性,流行病学显示,80-90%的青少年患过痤疮。然而,痤疮治疗棘手,大多数患者均病程较长,辗转于多家医院的多名“知名专家”就诊,但疗效却不尽如人意。青春期发病的患者的心理遭受到极大的打击,更易导致自卑、不自信的心理,严重的影响患者的外观和社会交流。【普申美】就是要让这样的悲剧不再发生!

      以下则是一例“反复发作痤疮5年”的案例。由于受到当地医疗水平、检查设备、医生资质等条件的限制,患者5年来病情反复发作,都未能得到专业的指引与解答。诊断尚不能明确,谈何治疗?正当患者手足无措之时,患者的家属在朋友的介绍下找到了【普申美】。【普申美】医学顾问团队首先根据患者的基本情况,为患者做了详尽的分析(详见后);同时,根据患者所患疾病的阶段详细情况,为患者推荐并安排合适的医院、专科,并与最权威的专家深入地沟通后续治疗方案。**,经过规范化、系统化的治疗,患者的皮损得到明显恢复,性格逐渐开朗,战胜了自卑的心理。

  病例》》》

      李某,男,25岁,以“面部炎性丘疹、脓头5年余,加重1月”前来咨询。患者为硕士研究生,否认高血压、糖尿病、吸烟、饮酒史。否认肝肾等慢性病史。否认药物过敏史。

  求助》》》

      1. 为什么反复发作5年的痤疮经久不治,近期为什么加重?

      2. 这种情况应该如何处理?

      3. 患者平时个人应注意什么?怎样预防痤疮进一步加重?

  普申美分析》》》

      1. 反复发作的痤疮,应考虑内分泌因素,近期加重,应注意气候环境变化。

     根据患者既往就诊史的描述,每次治疗在用药后的一周内均能达到一定效果,有经验的皮肤科医生则能明白,这是抗生素的效果,因为患者的皮疹具有典型的炎性丘疹、脓头,这是抗生素的用药指征,但使用抗生素1周后,由于患者曾使用的抗生素种类繁多,对部分抗生素已经产生耐药性,所以在达到一定效果后均不能产生明显的临床疗效,以致患者对医生、对治疗失去了信心,前往另外一家医院就诊,以此形成恶性循环。对于此种情况,除了感染因素之外,我们应考虑到患者的内分泌问题,出现痤疮问题的青少年,通常体毛较重,而体毛是受雄性激素调控,因此在临床治疗的同时,应考虑到调节内分泌的问题。

     患者近期皮疹加重,并出现了一些2-3mm的结实性丘疹,表面较光滑,无明显脓头,追问病史,患者近期曾前往南方度过暑假,而身为北方人的患者,自然对南方的湿热气候不太适应,因此极易合并糠秕孢子菌性毛囊炎,这为我们的检查、治疗提供了强有力的思路。

      2. 对于改变生活环境的患者,应行皮屑PAS检查,明确是否合并糠秕孢子菌性毛囊炎。

     根据患者的病史,我们对其行皮屑PAS检查,用胶带粘连患者炎性丘疹及结节处,将标本移至载玻片,分别加入试剂,并用流水冲洗载玻片,在显微镜下观察是否存在糠秕孢子菌的孢子。糠秕马拉色菌的厚壁透亮,胞质周围染成较深的蓝色,呈圈状。若此时PAS检查阳性且超过正常菌群数量。糠秕马拉色菌是人体皮肤正常菌群之一。在促发因素影响下,在毛囊内大量繁殖。而长期食用光谱抗生素的患者,更易合并糠秕孢子菌感染。

      3. 这种情况,患者应注意个人生活卫生及饮食习惯及精神条理,避免过度紧张。

     治疗本例患者,应兼顾细菌、真菌的感染。因此,患者在日常生活中,应保持良好的生活习惯,枕巾、被套、内衣、床单、毛巾等和面部皮肤经常紧贴的物品应及时使用高温烫晒消毒以免真菌滋生。多数痤疮患者喜好用双手挤压黑头或白头粉刺,将堵塞毛孔的角质物强行挤压,这是非常不科学的,因双手接触外界最多,含有的细菌、真菌数不胜数,更易合并并加重感染,且强行挤压后,局部易出血,毛囊结构破坏,更易**“痘印”、浅疤痕和色素沉着。其实,炎症易消,可怕的是浅疤痕和色素沉着,因此,患者应管好自己的双手,按时使用促进角质物排泄的药物,轻松的去除粉刺。研究生期间学习压力繁重,更有毕业、发表论文的压力,患者应注意调节自我紧张的情绪,规律生活,清淡饮食,保持大便通畅,促进毒素排出体外,这样才能由内而外的散发出青春的活力,加上药物的作用,方可事半功倍,早日战痘。

★ 普申美病例分析 ★

      现在让我们回到李先生的病例,根据其临床症状及体征,痤疮诊断明确,属于中度(III级),可见大量丘疹和脓疱,偶见大的炎性皮损,分布较广泛。患者罹患痤疮病史5年余,据询问病史,曾前往多家医院就诊,就诊前1周可见皮疹明显好转,但此后却很难达到早期的效果,辗转于各个大医院,未得到彻底治疗,且各个医院对于其病因,均未给出明确答复,至于痤疮平时应注意何种事项,均未给出系统的解释。

      诊断较明确,病情却反复5年,时好时坏,究竟是哪里出现了问题呢?

      因此,我们应注意到,患者近期更换生活环境,且面部出现了一些新的2-3mm的结实性丘疹,这应成为我们进一步诊治的思路。

      鉴于上述分析,【普申美】为陈先生推荐并成功安排约见**医院皮肤科的某教授。

  后续跟踪》》》

  (**医院皮肤科)

      皮肤科专科查体:查体:患者面部可见绿豆至黄豆大小密集分布的类圆形炎性丘疹、结节、触之较硬,部分其上可见脓头,触痛(+)(图1)。

      并对其面部炎性丘疹行PAS检查,发现大量孢子繁殖(图2内红色圆形、红色箭头所指),明显超过正常面部糠秕孢子菌的生长。



      最终诊断:1、痤疮;2、糠秕包菌性毛囊炎;3、毛囊炎。

      治疗方案:1、斯皮仁诺 0.1g  2/日 口服

                        2、克拉霉素 0.5g 1/日 口服(以上两药连用10天后停药)

                        3、维生素B6 10mg 3/日 口服

                       4、安体舒通 20mg 3/日 口服(以上三药连续使用2个月)

                       5、联苯苄唑凝胶和过氧化苯酰凝胶交替外用

                          (待炎症消退后,外用达芙文(阿达帕林凝胶))

      医嘱:注意个人卫生,保持心情舒畅,清淡饮食,大便畅通。

      经治疗后,患者的临床症状得到明显缓解(图3),PAS检查真菌孢子亦明显减少(图4)。

      由此可见,健康管理是一项系统化、科学化的工程。同一疾病,在不同个体、同一个体的不同阶段,表现可迥异,处理可不同;同一症状,病因不同、个体不同、疾病所处的阶段不同,处理更是千差万别。病因不清,诊断未明,头痛医头,脚痛医脚……若从疾病一开始就没有得到正确的指引,找“错”医生,下错诊断,用错方案,治疗效果只会与患者初衷大相径庭,错失良机!
      因此,健康需要专业化、系统化的科学管理。但健康管理远不止于疾病管理!让人不生病、少生病,一旦生了病能得到**化的治疗和最便捷的服务,这才是【普申美】!

 

  疾病管理贴士》》》

      1、对痤疮发病机制及临床表现的认识。

      痤疮多因素的疾病,其发病主要与性激素水平、皮脂腺大量分泌,痤疮丙酸棒状杆菌、毛囊皮脂腺导管的角化异常及炎症等因素相关(图5)。具体如下:(1)内分泌因素: 主要受雄性激素水平、雄性激素受体的数量和敏感性、雄性激素和雌激素受体比例以及5-a还原酶水平活性等因素相关;(2)毛囊皮脂腺导管角化异常:毛囊皮脂腺导管角化过度、导管口径变小、狭窄或阻塞、则影响毛囊壁脱落的上皮细胞和皮脂的正常排出,形成粉刺;(3)微生物感染:主要与痤疮丙酸杆菌,其次为卵圆形康壁孢子菌及表皮葡萄球菌相关;(4)免疫学因素:主要与痤疮丙酸杆菌所产生的抗体,及通过经典及旁路途径激活补体系统相关;(5)其他:遗传、饮食、过度劳累、情绪紧张等均可使病情加重。

 

      痤疮好发于面部、额部、颊部,其次为胸背部、肩部。初发损害为与毛囊一致的圆锥形丘疹,顶端黄白色,由毛囊内皮脂与毛囊内脱落的角化细胞构成,其顶端因黑素沉积而形成黑头粉刺,用手可挤出头部是黑色而其下呈白色半透明的脂栓,是痤疮的早期损害。稍重时黑头粉刺形成米粒至绿豆大小的脓疱。炎症继续发展,则形成大小不等的暗红色结节或囊肿,挤压时有波动感,破溃后常形成窦道和瘢痕。通常以粉刺、炎症性丘疹及脓疱最为按,少数重者则可出现结节、囊肿和脓肿。皮损一般无自觉症状,炎症明显时可伴有疼痛。

      痤疮严重程度分级:严重程度有助于选择正确的治疗方案,常采用**改良分级法:(1)轻度(I级):以粉刺为主,少量丘疹和脓疱,总病灶数小于30个(图6);(2)中度(II级):有粉刺,中等数量的丘疹和脓疱,总病灶数在31-50个之间(图7);(3)中度(III级):大量丘疹和脓疱,偶见大的炎性皮损,分布广泛,总病灶数在51-100个之间,结节少于3个(图8);(4)重度(IV级):结节性、囊肿性或聚合性痤疮伴有疼痛并形成囊肿,病灶数多于100个,结节或囊肿多于3个(图9)。

      1)   特殊类型痤疮—糠秕孢子菌性毛囊炎

      除此之外,在临床中,还有两种常见类型的痤疮,分别是糠秕孢子菌性毛囊炎(图10)和聚合性痤疮(图11)。部分患者亦可合并螨虫感染(图12、13)。糠秕孢子菌性毛囊炎是由糠秕马拉色菌引起的毛囊性皮真菌病。临床表现有以下几点: 1.青壮年多见; 2.皮损好发于胸背和上臂; 3.皮损表现为圆顶状毛囊性丘疹或脓疱样损害,直径2-4mm,按痤疮治疗无效,皮屑直接镜检可见短杆状菌丝及圆形孢子。若皮损面积较局限者以外用疗法为主;皮损广泛而顽固者可考虑内服系统性抗真菌药(或中药康炎宁 喜乳膏),外可涂擦酮康唑乳膏。应注意皮肤清洁卫生,不饮酒少吃辛辣刺激性食物。除去诱因,避免搔抓,并治疗与本病有关的疾病,如糖尿病、湿疹、瘙痒病等。平时注意个人卫生,用过的内衣,床单,毛巾要烫煮消毒,否则易引起复发。本病易误诊为痤疮细菌性毛囊炎,病后要及时到医院就医。切不可乱用药物治疗。

      2)  特殊类型痤疮—聚合性痤疮

      聚合性痤疮(图11)是痤疮中比较严重的一型,好发于青年男性,偶见女性。发病机制尚不明了,除与寻常痤疮的病因及发病机制相关以外,其中免疫学因素可能更主要,机体对病原微生物高度敏感是可能因素之一。以囊肿性皮损为主,特征皮损是多头(常为2个或3个头)囊肿,通过深在的窦道相连而形成较大的脓肿,表现为暗红色、柔软的半球状隆起性肿块,破溃后流出浓稠的脓、血混合性分泌物,可形成瘘管,愈合后留有凹陷性瘢痕瘢痕疙瘩。病情顽固,常持续多年,但全身状况轻微,偶见低热和关节痛。当本病与化脓性汗腺炎、头部脓肿性穿凿性毛囊周围炎发生于同一患者时,称为毛囊闭锁三联征,目前倾向于命名为反常性痤疮。本病应注意日常护理,一般治疗保持皮肤清洁。少食脂肪、糖类和刺激性食物。常用温水,肥皂水或10%硫磺香皂洗脸,避免用油脂类化妆品和用手挤捏患部。禁用碘、溴化物及皮质激素等药物。保持良好生活习惯。治疗较棘手,常用方法有:(1)局部治疗 ①对粉刺、丘疹、脓疱、炎症性结节,可选用5%~10%过氧化苯酰凝胶、1%克林霉素凝胶、1%利福平软膏、2%莫匹罗星软膏及1%替硝唑凝胶等。②对于脓肿和囊肿性皮损,可选用如下治疗方法:先抽出脓液,小镊子去除脓头,然后向囊内注入曲安舒松-A、庆大霉素16万。还可以将曲安舒松-A、α-糜蛋白酶(冻干粉用2ml注射用水稀释)、2%利多卡因按1:2:2比例,视脓肿和囊肿大小注入囊内。对于疤痕疙瘩类型的聚会性痤疮,可用曲安奈德注射液:利多卡因=1:1疤痕内注射,可有效缓解疤痕形成,但由于曲安奈德为糖皮质激素,用量不宜过多,时间不能太频繁,以1月一次为宜。(2)系统治疗 ①可根据药敏试验结果选择敏感的抗生素口服。无药敏试验条件,通常可选用以下药物治疗:四环素,每日4次,同时加用甲氧苄氨啶及替硝唑,每日均2次。炎症严重者,除了应用抗生素外,可加用小量泼尼松(如,每天2片,10g),每晨顿服。②异维A酸,每日2~3次口服,通常需连续应用5个月以上。对异维A酸有禁忌者,可选用丹参酮,每日3次。对无妊娠需求的女性,可改用复方醋酸环丙孕酮。其他如氨苯砜、利福平等,目前已在临床极少使用。

      痤疮的治疗种类繁多,市面上各种中药、西药的内服、外用药不胜枚举,无论处方和非处方药物,建议患者在就医时,选择正规渠道,切勿自行购买广告药物,例如前几年很火的“蓝晶组合”、“军献益肤霜”等,大多数这些看似有一定效果的药物,里面的抗生素和抗真菌药物剂量严重超标,且含有可能致畸或在口服一段时间内不能怀孕的维甲酸类的药物,而一些无良药商,只注重疗效,对于患者的身体健康是不负责任的。在国营医院就诊,虽然效果肯较慢一些,但医生在处方药物时,能够提醒注意事项,使患者少走弯路,在身体健康的情况下接受治疗。但痤疮三分靠治,七分靠养,很多人也会发现这样一个事实,治疗一段时间后,皮损得到明显恢复,但熬夜、心情紧张、大便秘结一段时间后,痤疮重现脸上。再次,特别提醒,痤疮的患者的自身注意事项:起居:尽可能规律,保证睡眠质量;饮食:少食辛辣、油腻及甜食;局部清洗:以痤疮皮肤使用的洁肤用品;护肤品:以水性为主,不应使用油膏类护肤品;注意:切勿挤压炎性丘疹、结节和囊肿。

      【普申美】一直致力于系统、科学、专业化的私人健康管理及公益健康事业,是国内首 家真正提供高端健康定制服务的机构,专注为高端企业、家庭或私人提供专属私人医生上门服务、专属 医学专家顾问团全天候电话侍服、定制健康管理服务、私人定制版体检方案及权威解读和就医绿色通道 等,让客户“足不出户”便能全方位、高品质地解决健康医疗问题,规避健康风险。

 

 

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