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中医内科——便秘

发布日期:2015-06-18

     便秘是大便秘结不通,排便时间延长,或欲大便而艰涩不畅的一种病证。本证多见于各种急慢性病中,只是其中的一个症状,本篇专论便秘,是以便秘为主要症状。


     本证在《伤寒论》中,有“阳结”、“阴结”及“脾约”名称,其后又有“风秘”、“气秘”、“热秘”、“寒秘”、“湿秘”及“热燥”、“风燥”等说。《景岳全书•秘结》认为:“此其立名太烦”又无确据,不得其要,而徒滋疑惑,不无为临证之害也。”他主张按仲景把便秘分为阴结、阳结两类,有火的是阳结,无火的是阴结。


     便秘虽属大肠传导功能失常,但与脾胃及肾脏的关系甚为密切。其发病的原因,有燥热 内结,津液不足;情志失和,气机郁滞;以及劳倦内伤,身体衰弱,气血不足等。按照病因病机及临床所见,本病可分为热秘、气秘、虚秘、冷秘等四类。由于其他疾病而兼见大便秘结者不在本篇论述范围。



病因病机


     饮食入胃,经过脾胃运化,吸收其精华之后,所剩糟粕,**由大肠传送而出,而成大便。 如果胃肠功能正常,则大便畅通,不致发生便秘。若肠胃受病,或因燥热内结,或因气滞不行,或因气虚传送无力,血虚肠道干涩,以及阴寒凝结等,皆能导致各种不同性质的便秘。

     

     (1)体素阳盛,肠胃积热  凡阳盛之体,或恣饮酒浆,过食辛热厚味,以致胃肠积热,或于伤寒热病之后,余热留恋,津液耗伤,导致肠导失润,于是大便干结,难于排出。如仲景所说的“脾约”便坚就是属于这种热秘。  


     (2)情志失和,气机郁滞  忧愁思虑过度,情志不舒,或久坐少动,每至气机郁滞,不能宣达,于是通降失常。传导失职,糟粕内停,不得下行,因而大便秘结。


     (3)气血不足,下元亏损  劳倦饮食内伤,或病后、产后以及年老体虚之人,气血两亏,气虚则大肠传送无力;血虚则津枯不能滋润大肠。甚至损及下焦精血,以致本元受亏。真阴一亏,则肠道失润而更行干槁;真阳一亏,则不能蒸化津液,温润肠道。两者都能使大便排出困难,以致秘结不通。此乃病及于肾,《内经》所谓“肾开窍于二阴”,故便秘与肾有关。


     (4)阳虚体弱,阴寒内生  凡阳虚体弱,或高年体衰,则阴寒内生,留于肠胃,于是凝阴固结,致阳气不通,津液不行,故肠道艰于传送,从而引起便秘。



类证鉴别


     便秘属于肠道病变,其症状虽较单纯,但成因却很复杂,由于病因病机不同,故临床症状各有差异,当分虚实论治。实证概括有热秘和气秘;虚证概括有气虚、血虚及阳虚。热秘以面赤身热,口臭唇疮,尿赤,苔黄燥,脉滑实等为辨证特点;气秘以噫气频作,胸肋痞满,腹胀痛,苔薄腻,脉弦为辨证特点。气虚以面色㿠白,神疲气怯,临厕努挣乏力,甚则汗出短气,大便并不干硬,舌嫩苔薄,脉虚为辨证特点;血虚以面色无华,头眩心悸,舌淡,脉细涩为辩证特点;阳虚者谓之冷秘,以面色㿠白,尿清肢冷,喜热恶凉,苔白润,脉沉迟为辩证特点。上述诸秘,其临床各有特点,不得混同施治。



辩证论治


     便秘的一般表现,,是大便次数减少,经常三五或六七日,甚至更久,才能大便一次。或者虽然次数不减,但是粪质干燥坚硬,排出困难。也有少数患者,虽有便意,大便并不干硬,但排便困难,不能顺利排出。一部分患者,除了便秘之外,没有其他直接因便秘而引起的兼证可见。而另一部分患者,由于便秘腑气不通,浊气不降,往往有头痛头晕,腹中胀满,甚则疼痛,脘闷嗳气,食欲减退,睡眠不安,心烦易怒等症。长期便秘,往往引起痔疮。也有由于便时努挣太甚,导致**裂伤。便秘的治疗,并非单纯通下就能完全解决,而是必须随着不同的致病原因,分别采用不同的治疗方法。


     (1)热秘


     【症状】   大便干结,小便短赤,面红身热,或兼有腹胀腹痛,口干口臭,舌红苔黄或黄燥,脉滑数。


     【证候分析】    胃为水谷之海,肠为传导之官,若肠胃积热,耗伤津液,则大便干结。热伏于内,脾胃之热熏蒸于上,故见口干口臭。热积肠胃,腑气不通,故腹胀腹痛。身热面赤,亦为阳明热盛之候。热移膀胱,则小便短赤。苔黄燥为热已伤津化燥,脉滑数为里实之征。


     【治法】    清热润肠。


     【方药】    麻子仁丸,本方重在泄热润肠,取其通便而不伤正。方中大黄、麻仁泄热润肠通便为主药;辅以杏仁降气润肠;芍药养阴和里;枳实、厚朴行气除满,用白蜜为丸,意在缓下。若津液已伤,可加生地、玄参、麦冬之类以养阴生津;若兼郁怒伤肝,症见易怒目赤等,可另服更衣丸以清肝通便。如燥热不甚,除便秘外,并无其他明显症状,或治疗后便虽通而不爽者,可服青麟丸以清腑缓下,以免再秘。


     (2)气秘


     【症状】    大便秘结,欲便不得,嗳气频作,胸胁痞满,甚则腹中胀痛,纳食减少,舌苔薄腻,脉弦。


     【证候分析】    情志失和,肝脾之气郁结,导致传导失常,故大便秘结,欲便不得。腑气不通,则气不下行而上逆,故嗳气频作,胸胁痞满。糟粕内停,气机郁滞,则腹中胀痛。肠胃气阻,则脾气不运,故纳食减少。苔薄腻,脉弦,为肝脾不和,内有湿滞之象。


     【治法】    顺气行滞。


     【方药】    六磨汤。本方重在调肝理脾,通便导滞。方中木香调气,乌药顺气,沉香降气,三药气味辛通,能入肝脾以解郁调气;大黄、槟榔、枳实破气行滞。若气郁日久化火,症见口苦咽干,苔黄,脉弦数者,可加黄芩、山栀以清热泻火。


     ①气虚


     【症状】    虽有便意,临厕努挣乏力,挣则汗出短气,便后疲乏,大便并不干硬,面色㿠白,神疲气怯,舌淡嫩,苔薄,脉虚。


     【证候分析】    气虚为肺脾功能受损,肺与大肠相表里,肺气虚则大肠传送无力,虽有便意,临厕须竭立努挣,而大便并不干硬。肺卫不固,腠理疏松,故挣则汗出短气。脾虚则健运无权,化源不足,故面色㿠白,神疲气怯。舌淡苔薄,脉虚,便后疲乏,均属气虚之象。


     【治法】    益气润肠。


     【方药】    黄芪汤。本方重在益气润下。方中黄芪为补益脾、肺之要药;麻仁、白蜜润肠通便;陈皮理气。若气虚明显者,可加党参、白术以增强补气之力;若气虚下陷,**坠胀,可合用补中益气汤以益气举陷,使脾肺之气得以内充,则传送有力,大便通畅。


     ②血虚


     【症状】    大便秘结,面色无华,头晕目眩,心悸,唇舌淡,脉细涩。


     【证候分析】    气血虚津少,不能下润大肠,故大便秘结。血虚不能上荣,故面色无华。心失所养则悸。血虚不能滋养于脑,故头晕目眩。唇舌淡,脉细涩,均为阴血不足之象。


     【治法】    养血润燥。


     【方药】    《尊生》润肠丸。本方重在补血润下。方中生地、当归滋阴养血,与麻仁、桃仁同用,兼能润燥通便;枳壳引气下行。若因血少而致阴虚内热,出现烦热、口干、舌红少津,可加玄参、生首乌、知母以清热生津。若津液已复,便仍干燥,可用五仁丸以润肠通便。

     上述气虚、血虚的便秘,有时单一出现,有时相兼而至,治法应两者合参,按其气血偏虚的程度而区别用药,不可执一论治。此外,还有老年下元亏虚而致便秘的,大便虽数日不解,不致引起脘腹明显不适,但多形体消瘦,精神不足,腰膝软弱,肌肤欠润泽等,治宜温润通便,可用肉苁蓉、麻仁之类;不效,再加黄芪、当归益气养血之品,气血流畅,则大便自调。


     (3)冷秘


     【症状】    大便艰涩,排出困难,小便清长,面色㿠白,四肢不温,喜热怕冷,腹中冷痛或 腰脊酸冷,舌淡苔白,脉沉迟。


     【证候分析】    阳气虚衰,寒自内生,肠道传送无力,故大便艰涩,排出困难。阴寒内盛, 气机阻滞,故腹中冷痛,喜热怕冷。阳虚温煦无权,故四肢不温,腰膝酸冷,小便清长。面色㿠白,舌淡苔白,脉沉迟,均为阳虚内寒之象。    


     【治法】    温阳通便。


     【方药】    济川煎加肉桂。方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳,润肠通便;当归养血润肠;升麻升清以降浊;肉桂温阳而散寒。亦可选用半硫丸。


     关于便秘的治疗,尚有外导之法,如《伤寒论》中的蜜煎导法,对于各种便秘,均可配合使用。或采用食饵疗法,如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等分,研细,稍加白蜜冲服,对阴血不足的便秘,颇有功效。此外,对习惯性便秘,如保持精神的舒畅,进行轻便的运动,以及饮食调节和定时登厕等,均有利于便秘的治疗。伤寒热病之后,或其他久病患者,由于水谷少进而不大便的,不必急于通便,只须扶养胃气,俟饮食渐增,则大便自能正常。



结语


     便秘是由多种原因引起的,在临床上,当根据其发病原因和临床表现,分辨虚实论治。实证有热结、气滞;虚证有气虚、血虚、阳虚。属热结者,宜泻热通腑;气滞宜行气导滞;气虚宜 益气润肠;血虚宜养血润燥;阳虚则用温肠通便之法。上述诸秘,有时单一独见,有时相兼并见,故各种治法,应随证灵活运用,如气虚和血虚便秘,往往相兼出现,治疗时,应根据气血偏虚程度,采用益气养血,润肠通便之法。气虚而兼阳虚者,则宜宣气润肠,佐以温阳通便之法。血虚而兼燥热者,则宜养血润燥,佐以泄热通腑之法等等。因此,便秘的治疗,不能机械地统用通下之法,而应根据不同的病因病机与临床证候,采用不同的治疗方法。除上述诸治法外,如张仲景的蜜煎及猪胆汁导法,与吴鞠通的增水行舟法等,皆可随证配合选用。

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