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中医内科——胃痛【附】吐酸嘈杂

发布日期:2015-06-18

     胃痛,又称胃脘痛,是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主证。如《素问•六元正纪大论篇》说:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”《灵枢•邪气脏腑病形》篇指出:“胃病者,腹䐜痛。”《外台秘要•心痛方》说:“足阳明为胃之经,气虚逆乘心而痛,其状腹胀归于心而痛甚。谓之胃心痛也。”这里的心痛都是指胃脘痛。在《伤寒论》中所谓的心下痞,按之濡,或心下痞,按之痛等,实皆指胃部而言。古方九种心痛之说,亦多指胃痛而言。为此,古代文献多把属于胃脘痛的心痛和属于心经本身病变的心痛混为一谈。后世医家,根据各自的实践经验,对胃痛与心痛,有了明确的区分。《证治准绳•心痛胃脘痛》日:“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎?曰心与胃各一脏,其病形不同,因胃脘痛处在心下,故有当心而痛之名,岂胃脘痛即心痛者哉?”《医学正传•胃脘痛》也说:“古方九种心痛……详其所由。皆在胃脘,而实不在于心也。”就是很好的说明。



病因病机


     胃痛发生的常见原因有寒邪客胃,饮食伤胃,肝气犯胃,脾胃虚弱等几个方面。

     

     (1)寒邪客胃  外感寒邪,内客于胃,寒主收引,致胃气不和而痛。《素问•举痛论篇》说:“寒邪客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络引急,故痛。”


     (2)饮食伤胃  饮食不节,或过饥过饱,致胃失和降。《素问•痹论篇》指出:“饮食自倍,肠胃乃伤。”《医学正传•胃脘痛》亦有:“致病之由,多由纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎煿,服餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深……故胃脘疼痛”的说法。


     (3)肝气犯胃  肝为刚脏,性喜条达而主疏泄,若忧思恼怒,则气郁而伤肝,肝木失于疏泄,横逆犯胃,致气机阻滞,因而发生疼痛。如《沈氏尊生书•胃痛》所说:“胃痛,邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”


     (4)脾胃虚弱  脾胃为仓廪之官,主受纳和运化水谷,若饥饱失常,或劳倦过度,或久病脾胃受伤等,均能引起脾阳不足,中焦虚寒,或胃阴受损,失其濡养而发生疼痛。此外,亦有过服寒凉物而导致脾胃虚寒而痛者,所以《证治汇补•心痛选方》有:“服寒药过多,致脾胃虚弱,胃脘作痛”的说法。


     胃为五脏六腑之大源,主受纳腐熟水谷,上述各种原因,皆能引起胃受纳腐熟之功能失常,胃失和降,而发生疼痛,若寒客胃中,则气机受阻而为痛。或暴饮多食,胃之受纳过量,纳谷不下,腐熟不及,食谷停滞而痛。或饮酒过度,嗜食肥甘辛辣之品,则易耗损胃阴,或过食生冷、寒凉药物,则易耗伤中阳。日积月累,则胃之阴阳失调,而出现偏胜,产生偏寒偏热或寒热错杂的胃痛证。


     肝与胃是木土乘克的关系,若忧思恼怒,气郁伤肝,肝气横逆,势必克脾犯胃,致气机阻滞,胃失和降而为痛。如肝气久郁,既可出现化火伤阴,又能导致瘀血内结,病情至此,则胃痛加重,每每缠绵难愈。


     脾与胃同居腹内,以膜相连,一脏一腑,互为表里,共主升降,故胃病多涉于脾,脾病亦可及于胃。若禀赋不足,后天失调,或饥饱失常,劳倦过度,以及久病正虚不复等,均能引起脾胃虚弱而为胃痛。脾阳不足,则寒自内生;致胃失温养,而成虚寒胃痛;如脾润不及,或胃燥太过,致胃失濡养,而成阴虚胃痛。阳虚寒化,则血行不畅,涩而成瘀;阴虚热化,则灼伤胃络而溢血,因而胃痛出血的病理机转,应分寒热两端。


     上述几种原因,单一出现者有之,合并出现者亦有之,单一出现者,其病理变化与临床证候比较单纯,故为易治;而合并出现者,其病理变化与临床证候比较复杂,故为难治。肝与胃木土相克,胃与脾,表里相关。故胃痛与肝脾的关系最为密切,且肝脾为藏血统血之脏,而胃为多气多血之腑,胃痛初起,多在气分,迁延日久,则深入血分,所以久痛胃络受伤,则多见呕血或便黑等证。气病较轻,血病较重。胃痛的病因虽有种种不同,但其发病机理确有共同之处处,即所谓“不通则痛”。有寒凝而痛、食积而痛、气滞而痛、火郁而痛、血瘀而痛、阳虚胃失温养而痛、阴虚胃失濡养而痛等。其因虽各不同,而其“不通而痛”则是一致的。但在痛的程度 上又各有特征和差异,临床是不难分辨的。



类证鉴别

     胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛等病证进行鉴别。真心痛系心经病变所引起的心痛证。《灵枢•厥论》篇曾经指出:“真心痛手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”心居胸中,其病变部位,疼痛程度与特征及其预后等方面,与胃痛是有明显区别的。胁痛是以两胁胀痛为主证,肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁,但仍以胃脘部疼痛为主证。两者具有明显的区别。腹痛是指胃脘部以下,耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。胃痛是以上腹胃脘部近心 窝处疼痛为主证。两者仅就疼痛部位来说,是有区别的。但胃处腹中,与肠相连,因而在个别特殊病证中,胃痛可以影响及腹,而腹痛亦可牵连于胃,这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。总之,必须根据临床具体证候而辨,只要医者细心询问,详审病情,是不难分辨的。


辩证论治


     胃痛之主要部位系在上腹胃脘部近心窝处,痛时可以牵连胁背,或兼见胸脘痞闷,恶心呕吐,纳差,嘈杂,嗳气,或吐酸,或吐清水,大便溏薄或秘结,甚至呕血、便血等证,至于临床辨证,当分虚实两类:如寒邪客胃,饮食伤胃,肝气犯胃,瘀血停胃等,多属实证;如胃阴不足,脾胃阳虚,多属虚证,若久病因虚而导致气滞血瘀者,属于本虚标实。实证则多痛急而拒按,治疗较易收效;虚证则多痛缓而有休止,痛而喜按,病情缠绵往往难愈,这是辨证的关键。


     至于治疗,以理气和胃止痛为主,再须审证求因,辨证施治。邪盛以祛邪为急,正虚以养正为先。虚实夹杂者,则又当邪正兼顾,古虽有“通则不痛”的治疗原则,但决不能局限于狭义的“通”之一法。要从广义的角度去理解和运用“通”法,如属于胃寒者,散寒即所以通;属于食停者,消食即所以通;属于气滞者,理气即所以通;属于热郁者,泄热即所以通;属于血瘀.者,化瘀即所以通;属于阴虚者,益胃养阴即所以通;属于阳弱者,温运脾阳所以通,只有结合具体病机采取相应治法,使之丝丝人扣,才能善用“通”法。


     (1)寒邪客胃


     【症状】   胃痛暴作,恶寒喜嗳,脘腹得温则痛减,遇寒则痛增,口和不渴,喜热饮,苔薄白,脉弦紧。


     【证候分析】    寒主收引,寒邪内客于胃,则阳气被寒邪所遏而不得舒展,致气机阻滞,故胃痛暴作。寒邪得阳则散,遇阴则凝,所以得温则痛减,遇寒则痛增。胃无热邪,故口和不渴。热能生寒,故喜热饮。苔薄白属寒,脉弦主痛,紧主寒,在辨证时,既要询问过去是否有胃痛史,又要了解近日是否有感寒或偶食生冷史。辨证以胃痛暴作,恶寒喜温为特点。


     【治法】    散寒止痛。


     【方药】    轻症可用局部温熨,或服生姜红糖汤即可止痛。较重者可用良附丸加味。本方具有温中散寒、理气止痛之功。寒甚者可加吴茱萸、陈皮等加强散寒理气之力。如兼见形寒、身热等风寒表证者,可加香苏散以疏散风寒。或内服生姜、胡椒汤以散寒止痛。若兼见胸脘痞闷、不食、嗳气或呕吐者,是为寒挟食滞,可加枳实、神曲、鸡内金、半夏、生姜等以消食导滞,温胃降逆。


     (2)饮食停滞


     【症状】    胃痛,脘腹胀满,嗳腐吞酸,或吐不消化食物,吐食或矢气后痛减,或大便不爽,苔厚腻,脉滑。


     【证候分析】    暴食多饮,饮停食滞,致胃中气机阻塞,故胃痛脘腹胀满。健运失司,腐熟无权谷浊之气不得下行而上逆,所以嗳腐吞酸,吐不消化食物。吐则宿食上越,矢气则腐浊下排,故吐食或矢气痛减。胃中饮食停滞,导致肠道传导受阻,故大便不爽。苔厚腻为食滞之象,脉滑为宿食之征。本型多数患者有暴饮多食史。辨证以脘胀腹满不食,嗳腐吞酸或吐食等为要点。


     【治法】    消食导滞。


     【方药】    保和丸加减,方中山楂、神曲、莱菔子消导食积;半夏、陈皮、茯苓和胃化湿;连翘散结清热。诸药合用,共奏消积和胃之效。若脘腹气多胀甚者,可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞。如服上药不效,胃脘通胀而便闭者,可合用小承气汤加木香、香附等以通腑行气,或胃痛急剧而拒按,伴见苔黄燥便秘者,为食积化热成燥,则合用大承气汤以泄热解燥,通腑荡积。


     (3)肝气犯胃


     【症状】    胃脘胀闷;攻撑作痛,脘痛连胁,嗳气频繁,大便不畅,每因情志因素而痛作,苔多薄白,脉沉弦。


     【证候分析】    肝主疏泄而喜条达,若情志不舒,则肝气郁结不得疏泄,横逆犯胃而作痛。胁乃肝之分野,而气多走窜游移,故疼痛攻撑连胁。气机不利,肝胃气逆,故脘胀嗳气。气滞肠道传导失常,故大便不畅。如情志不和,则肝郁更甚,气结复加,故每因情志而痛作。病在气分而湿浊不甚,故苔多薄白。病在里而属肝主痛,故见脉沉弦。要详问是否有情志不遂,或精神刺激的病史,辨证以胃痛胀闷,攻撑连胁为特点。  


     【治法】    以疏肝理气为主。


     【方药】    柴胡疏肝散为主方。方中以柴胡、芍药、川芎、香附疏肝解郁;陈皮、枳壳、甘草理气和中,共奏理气止痛之功。可选加郁金、青皮、木香等以加强理气解郁之效。若疼痛较甚者,可加川楝子、延胡索以加强理气止痛。延胡索能活血祛瘀,孕妇须慎用。嗳气较频者,可加沉香、旋复花以顺气降逆。也可用沉香降气散。方中沉香、香附降气;砂仁、甘草和胃,再加白蒺藜、广郁金、绿萼梅、降香增强泄肝理气之功。前方疏肝理气,此方降气散郁。


     (4)肝胃郁热


     【症状】    胃脘灼痛,痛势急迫,烦躁易怒,泛酸嘈杂,口干口苦,舌红苔黄,脉弦或数。


     【证候分析】    肝气郁结,日久化热,邪热犯胃,故胃脘灼痛,痛势急迫。肝胃郁热,逆而上冲,故烦躁易怒,泛酸嘈杂。肝胆互为表里,肝热夹胆火上乘,故口苦口干,舌红苔黄为里热之象,脉见弦数,乃肝胃郁热之征,辨证以胃脘灼痛势急,烦怒,口干苦为特点。


     【治法】    疏肝泄热和胃。


     【方药】    化肝煎为主方。方中陈皮、青皮理气;芍药敛肝;丹皮、山栀清肝泄热。可加左金丸辛开苦降,重用黄连苦以清火,稍佐吴萸辛以散郁,郁散则火随之得泄。内热最易伤阴,此时投药慎用香燥,可选加香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。故叶  桂主张“忌刚用柔”,实属经验之谈。


     亦有火热内盛,灼伤胃络而导致吐血者,常见胃脘疼痛痞满,面赤舌红,心烦便秘,脉弦数有力等证,是为肝胃郁热,迫血妄行,治以《金匮要略》泻心汤苦寒清泄,直折其火,使火降气顺则血亦自止。


     (5)瘀血停滞


     【症状】    胃脘疼痛,痛有定处而拒按,或痛有针刺感,食后痛甚,或见吐血便黑,舌质紫黯,脉涩。


     【证候分析】    气为血帅,血随气行,气滞日久,则导致血瘀内停,由于瘀血有形,故痛有定处而拒按。瘀停之处,脉络壅而不通,故痛如针刺。进食则触动其瘀,故食后痛甚。若瘀停于胃者,则多见呕血;瘀停于肠者,则多见便黑;瘀停于胃肠者,则呕血与便黑同时并见。血瘀则舌少滋荣,故舌色紫黯。血瘀则血行不通,故脉来艰滞而涩,辨证以痛有定处,或有针刺感为其特点。


     【治法】    活血化瘀。


     【方药】    实证用失笑散合丹参饮加大黄、甘草。前方行血散瘀止痛;后方理气和胃止痛,加入大黄逐瘀通腑,甘草缓急和中。


     虚证可用调营敛肝饮。方中当归、川芎、阿胶养血止血;枸杞、五味子、枣仁、茯神柔肝敛肝。如血出不止,可加三七、白芨以化瘀止血。若呕血便黑,面色萎黄,四肢不温,舌淡脉弱无力者,属脾胃虚寒,脾不统血,可用黄土汤以温脾摄血。如出血兼见舌质光红,口咽干燥,脉细数者,为阴虚血热。当加沙参、生地、麦冬、丹皮、阿胶等以滋阴凉血止血。若失 血日久,心悸少气,多梦少寐,体倦纳差,唇白舌淡,脉虚弱者,可用归脾汤以健脾养心.益气补血。


     (6)胃阴亏虚


     【症状】    胃痛隐隐,口燥咽干,大便干结,舌红少津,脉细数。


     【证候分析】    胃痛日久,郁热伤阴,胃失濡养,故见胃痛隐隐。阴虚津少,无以上承,则口燥咽干,阴虚液耗,无以下溉,则肠道失润而大便于结。舌红少津,为阴虚液耗之象。脉象细数,乃阴虚内热之证。辨证以胃痛隐隐,口燥咽干,舌红为特点。


     【治法】    养阴益胃。


     【方药】    一贯煎合芍药甘草汤。前方用沙参、麦冬,和养胃阴;生地、杞子滋养肝阴胃液;当归养肝活血,且有流通之性;川楝子疏肝理气。后方芍药、甘草和营缓急止痛。另再选加香橼、佛手,绿萼梅等药。若见胃脘灼痛,嘈杂泛酸者,仍可斟酌配用左金丸。


     (7)脾胃虚寒


     【症状】    胃胃痛隐隐,喜温喜按,空腹痛甚,得食痛减,泛吐清水,纳差,神疲乏力,甚则手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱或迟缓。


     【证候分析】    脾胃虚寒,病属正虚,故胃痛隐隐。寒得温而散,气得按而行,所以喜温喜按。脾虚中寒,水不运化而上逆,故泛吐清水。脾胃虚寒,则受纳运化失常,故食纳较差。胃虚得食,则产热助正以抗邪,所以进食痛止。脾主肌肉而健运四旁,中阳不振,则健运无权,肌肉筋脉皆失其温养,所以疲乏手足不温。脾虚生湿下渗汤间,故大便溏薄。舌淡脉虚弱或迟缓,皆为脾胃虚寒,中气不足之象。辨证以胃痛隐隐,喜温喜按为其特点。


     【治法】    温中健脾。


     【方药】    黄芪建中汤为主方。方中黄芪益气补中;小建中汤温脾散寒,缓急止痛。若泛酸者,可加吴茱萸暖肝温胃以制酸,另可再加瓦楞子。泛吐清水较多者,可加干姜、陈皮、半夏、茯苓等以温胃化饮。再可加椒目、防己则化饮之功更大。如寒胜而痛甚,呕吐肢冷,可用大建中汤建立中气,或理中丸以温中散寒,中阳得运,则寒邪自散,诸证悉除。痛止之后,可用香砂六君子汤调理。


     又有胃痛治不及时或治不如法,形成寒热错杂者,常见胃脘痞硬,干噫食臭,腹中雷鸣下利,舌苔黄白相兼,脉弦数者,可与《伤寒论》之甘草泻心汤以辛开苦降,和胃消痞。对于胃热肠寒或胃寒肠热所导致的消化不良,吸收障碍者皆可适用。但必须详辨其寒热之偏胜,而调整姜、连用量之轻重,恰到好处,才能达到预期的疗效。




结语


     上述胃痛七种证型,临床以寒邪、食停、气滞、热郁、血瘀为常见,五者多属实证,治宜祛邪为主,如脾胃虚寒和胃阴亏虚胃痛,临床亦不鲜见,二者多属虚证,治宜养正为先。但各类证型,往往不是单独出现或一成不变的。若见虚实互见者,治宜邪正兼顾;寒热错杂者,治宜寒热平调。而必须审证求因,辨证施治。


     胃为水谷之海,仓廪之官,凡饮食不节,饥饱失常,或冷热不适等,皆能直接影响胃之功能而发生病变或加重病情。胃为燥土,其性喜润恶燥,因而醇酒辛辣,肥甘厚味之品食饮过度,均能生热化燥伤胃而引起病变,在饮食上须少吃多餐,禁酒忌辣,注意调摄。


【附】吐酸


     泛吐酸水,有寒热之分。高鼓峰《四明心法•吞酸》说:“凡为吞酸尽属肝木,曲直作酸也。河间主热,东垣主寒,毕竟东垣是言其因,河间言其化也。盖寒则阳气不舒,气不舒则郁而为热,热则酸矣;然亦有不因寒而酸者,尽是木气郁甚,熏蒸湿土而成也,或吞或吐也。又有饮食太过,胃脘䐜塞,脾气不运而酸者,是怫郁之极,湿热蒸变,如酒缸太甚则酸也。然总是木气所致。”可知吐酸一证,虽分寒热而端,总之治肝为根本。


     兹分述于下:


     (1)热证  吐酸而并见心下烦,咽干,口苦,苔黄,脉多弦数。宜泄肝清火,用左金丸为主方,或加白螺丝壳、瓦楞子等以抑酸和胃。


     (2)寒证  吐酸而并见胸脘胀闷,嗳气臭腐,苔白,脉多弦缓。治宜温养脾胃,以香砂六君子汤为主方,加吴茱萸以温散肝郁。倘发于食后,纳少苔厚,则加神曲、谷芽、麦芽等以消滞和胃。如湿浊留恋,苔白腻不化者,可加砂仁、苍术、藿香、佩兰之属,以化湿醒脾。  


【附】  嘈杂


     嘈杂是脘中饥嘈,或作或止。《景岳全书•嘈杂》说:“其为病也,则腹中空空,若无一物,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊憹。莫可名状,或得食而暂止,或食已而复嘈,或兼恶心,而渐见胃脘作痛。”其病因有胃热、胃虚、血虚之不同。


     (1)胃热  嘈杂而兼见口渴喜冷,口臭心烦,苔黄,或见脉数。宜和中清热,用温胆汤为主方,热盛者可加黄连、山栀之类。


     (2)胃虚  嘈杂而兼见口淡无味,食后脘胀,舌淡脉虚。宜健脾和胃,用四君子汤加山药、扁豆之类。


     (3)血虚  嘈杂而兼见面萎唇淡。心悸头眩.舌淡红,脉细。宜补益心脾,用归脾汤为主方。    

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