新闻详情

中医内科——喘证

发布日期:2015-06-18

     喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征。严重者每致喘脱。可见于多种急、慢性疾病的过程中。


     有关喘证,《内经》论述较多,如《灵枢•五阅五使》篇说:“故肺病者,喘息鼻张”,《灵枢•本脏》篇:“肺高则上气,肩息咳”。提示喘证以肺为主病之脏,并认为致喘的病因,既有外感,也有内伤。《灵枢•五邪》篇指出:“邪在肺,则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出,喘动肩背。”《素问•举痛论篇》又说:“劳则喘息汗出”,《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》中,“上气”即指喘息不能平卧的证候,其中包括“喉中作水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀等病,并列方治疗。此后,金元医家又充实了内伤诸因致喘的证治。如《丹溪心法•喘》说:“六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚,体弱之人,皆能发喘。”《景岳全书•喘促》篇说:“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”把喘证归纳为虚实二大类,作为辨治纳领。《类证治裁•喘症》认为:“喘由外感者治肺,由内伤者治肾”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。


     喘证涉及多种急慢性疾病,不但是肺系疾病的主要证候之一,且可因其它脏腑病变影响于肺所致。为此必要时需结合辨病,与有关病篇互参,以便全面分析疾病的特点,并掌握其不同的预后转归。



病因病机


     喘证的成因虽多,但概要言之,不外外感与内伤两端。外感为六淫乘袭,内伤可由饮食、情志,或劳欲、久病所致。病理性质有虚实两方面,有邪者为实,因邪壅于肺,宣降失司;无邪者属虚,因肺不主气,肾失摄纳。

     

     (1)外邪侵袭  因重感风寒,邪袭于肺,内则壅遏肺气,外则郁闭皮毛,肺卫为邪所伤,肺气不得宣畅,或因风热犯肺,肺气壅实,甚则热蒸液聚成痰,清肃失司,以致肺气上逆作喘。若表寒未解,内已化热,或肺热素盛,寒邪外束,热不得泄,则热为寒郁,肺失宣降,气逆而喘。故《景岳全书•喘促》篇说:“实喘之证,以邪实在肺也,肺之实邪:非风寒则火邪耳。”


     (2)饮食不当  恣食肥甘、生冷,或嗜酒伤中,脾失健运,痰浊内生,上干于肺,壅阻肺气.,升降不利,发为喘促。若湿痰久郁化热,或肺火素盛,痰受热蒸,则痰火交阻,清肃之令不行,肺气为之上逆。《仁斋直指附遗方论•喘嗽》指出:“惟夫邪气伏藏,凝涎浮涌,呼不得呼,吸不得吸,于是上气促急。”即指痰浊壅盛之喘证而言。如复加外感诱发,可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。


     (3)情志不调  情怀不遂,忧思气结,肺气痹阻,气机不利,或郁怒伤肝,肝气上逆于肺,肺气不得肃降,升多降少,气逆而喘。此即《医学入门•喘》所说:“惊忧气郁,惕惕闷闷,引息鼻张气喘,呼吸急促而无痰声者”之类。


      (4)劳欲、久病  久病肺弱,咳伤肺气,肺之气阴不足,以致气失所主而短气喘促,故《证治准绳•喘》说:“肺虚则少气而喘。”若久病迁延不愈,由肺及肾,或劳欲伤肾,精气内夺,肺之气阴亏耗,不能下荫于肾,肾之真元伤损,根本不固,则气失摄纳,上出于肺,出多入少,逆气上奔而为喘。此即《医贯•喘》所说:“真元损耗,喘出于肾气之上奔……及气不归元也。”若肾阳衰弱,水无所主,凌心射肺,肺气上逆,心阳不振而致喘者,则属虚中夹实之候。此外,中气虚弱,肺气失于充养,亦可导致气虚而为喘。


     总之,喘证的发病机理主要在肺和肾,因肺为气之主,司呼吸,外合皮毛,内为五脏华盖,若外邪侵袭,或他脏病气上犯,皆可使肺失宣降,肺气胀满,呼吸不利而致喘促,如肺虚气失所主,亦可少气不足以息而为喘。肾为气之根,与肺同司气体之出纳,故肾元不固,摄纳失常则气不归元,阴阳不相接续,亦可气逆于肺而为喘。它如脾经痰浊(饮)上千以及中气虚弱,或肝气逆乘亦无不影响及肺。


     喘证的病理性质有虚实两类。实喘在肺,为外邪、痰浊、肝郁气逆,邪壅肺气,宣降不利虚喘当责之肺、肾两脏,因精气不足,气阴亏耗而致肺肾出纳失常,且尤以气虚为主。病情错杂者每可下虚上实并见。故叶天士有“在肺为实,在肾为虚”(《临证指南医案•喘》)之说,扼要地说明肺肾两脏病机的重点。概言之,皆为气机升降出纳失其常度所致。


     本证的严重阶段,不但肺肾俱虚,在孤阳欲脱之时,每多影响到心。因心脉上通于肺,肺气治理调节心血的运行。宗气贯心肺而行呼吸,肾脉上络于心,心肾相互既济,心阳根于命门之火,心脏阳气的盛衰,与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚,亦可导致心气、心阳衰惫,鼓动血脉无力,血行瘀滞,面色、唇舌、指甲青紫,甚则出现喘汗致脱,亡阳、亡阴的危局。



类证鉴别


     喘证与气短同为呼吸异常,但喘证是以呼吸困难,张口抬肩,甚至不能平卧为特征;气短亦即少气,呼吸微弱而浅促,或短气不足以息,似喘而无声,亦不抬肩但卧为快。如《证治汇补•喘病》说:“若夫少气不足以息,呼吸不相接续,出多入少,名日气短,气短者,气微力弱,非若喘症之气粗奔迫也。”


辩证论治


     喘证辨证首应审其虚实,正如《景岳全书•喘促》所说:“气喘之病,最为危候,治失其要,鲜不误人,欲辨之者,亦惟二证而已。所谓二证者,一日实喘,一日虚喘也。”实喘呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高,伴有痰鸣咳嗽,脉数有力。因于外感者,发病骤急,病程短,多有表证;因于内伤者,病程多久,反复发作,外无表证。虚喘呼吸短促难续,深吸为快,气怯声低,少有痰鸣咳嗽,脉象微弱或浮大中空,病势徐缓,时轻时重,遇劳则甚。肺虚者操劳后则喘,肾虚者静息时亦苦气息喘促,动则更甚,若心气虚衰,可见喘息持续不已。实喘其治主要在肺,治予祛邪利气,区别寒、热、痰的不同,采用温宣、清肃、化痰等法,虚喘治在肺、肾,而尤以肾为主,治予培补摄纳,针对脏腑病机,采用补肺、纳肾、益气、养阴等法。虚实夹杂,下虚上实者,当分清主次,权衡标本,适当处理。


实喘


     (1)风寒袭肺


     【症状】   喘咳气急,胸部胀闷,痰多稀薄色白,兼有头痛,恶寒,或伴发热,口不渴,无汗。苔薄白而滑,脉浮紧。


     【证候分析】    风寒上受,内合于肺,邪实气壅,肺气不宣,故喘咳气逆,胸部闷胀。寒邪 伤肺,凝液成痰,则痰多稀薄色白。风寒束表,皮毛闭塞,故见恶寒、头痛、发热、无汗等表寒证。苔薄白而滑,脉浮紧亦为风寒在表之征。


     【治法】    宣肺散寒。


     【方药】    麻黄汤加减。方中麻黄、桂枝宣肺散寒解表;杏仁、甘草化痰利气。若寒痰阻肺,痰气不利可加半夏、橘红、苏子、紫菀、白前等;若得汗而喘不平,可用桂枝加厚朴杏子汤,和营卫,宣肺气;若属支饮复感外寒而喘咳,痰液清稀多泡沫,可用小青龙汤,发表温里。


     (2)表寒里热


     【症状】    喘逆上气,胸胀或痛,息粗,鼻煽,咳而不爽,痰吐稠粘,伴有形寒,身热,烦闷,身痛,有汗或无汗,口渴,苔薄白或黄,质红,脉浮数(滑)。


     【证候分析】    因寒邪束表,肺有郁热,或表寒未解,内已化热,热郁于肺,肺气上逆,而喘逆,息粗,鼻煽,胸部胀痛,咳痰稠粘不爽,热为寒郁则伴形寒、发热、烦闷、身痛。苔薄白或黄,质红,脉浮数为表寒肺热夹杂之象。


     【治法】    宣肺泄热。


     【方药】    麻杏石甘汤加味。本方重用生石膏之辛寒,合麻黄共奏清里达表,宣肺平喘之效;杏仁、甘草化痰利气。可加黄芩、桑白皮、瓜蒌助其清热化痰之功。若痰多可加葶苈子、射干。


     (3)痰热郁肺


     【症状】    喘咳气涌,胸部胀痛,痰多粘稠色黄、或夹血色,伴有胸中烦热,身热,有汗,渴喜冷饮,面红,咽干,尿赤,大便或秘,苔黄或腻,脉滑数。


     【证候分析】    邪热壅肺,灼津成痰,肃降无权,而致喘咳气涌,胸部胀痛,痰粘稠色黄,热伤肺络则见血痰,痰热郁蒸故伴有烦热、渴饮、咽干、面红等症。苔黄或腻、脉滑数为痰热之征。


     【治法】    清泄痰热。


     【方药】    桑白皮汤加减。药用桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热;贝母、杏仁、苏子、半夏降气化痰。身热甚者加石膏、知母;痰多粘稠加海蛤粉;口渴咽干加天花粉;喘不能卧,痰涌便秘酌加葶苈子、大黄、风化硝;痰有腥味配鱼腥草、冬瓜子、苡仁、芦根。


     (4)痰浊阻肺


     【症状】    喘而胸满闷窒,甚则胸盈仰息,咳嗽痰多粘腻色白,咯吐不利,兼有呕恶、纳呆,口粘不渴,苔厚腻、色白,脉滑。


     【证候分析】    中阳不运,积湿成痰,痰浊壅肺,肺气失降,故喘满闷窒,胸盈仰息,痰多色白粘腻;痰湿蕴中,肺胃不和而见呕恶、纳呆、口粘,苔厚腻,脉滑。


     【治法】    化痰降气。


     【方药】    二陈汤合三子养亲汤加减。方中半夏、陈皮,茯苓化痰;苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加苍术、厚朴等燥湿理脾行气,以助化痰。


     (5)肺气郁痹


     【症状】    每遇情志刺激而诱发,发时突然呼吸短促,但喉中痰声不著,气憋,胸闷胸痛,咽中如窒,或失眠,心悸,苔薄,脉弦。


     【证候分析】    郁怒伤肝,肝气冲逆犯肺,肝气不降,则喘促气憋,咽中如窒。肝肺络气不和而胸闷胸痛。心肝气郁则失眠,心悸,脉弦。


     【治法】    开郁降气平喘。


     【方药】    五磨饮子加减。本方用沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳、白酒等开郁降气平喘,伴有心悸、失眠者加百合、合欢花、酸枣仁、远志等宁心安神。并宜劝慰病人心情开朗,配合治疗。


虚喘


     (1)肺虚


     【症状】    喘促短气,气怯声低,喉有鼾声,咳声低弱,痰吐稀薄,自汗畏风,或咳呛痰少质粘,烦热口干,咽喉不利,面潮红,舌质淡红或舌红苔剥,脉软弱或细数。


     【证候分析】    肺虚气失所主,故喘促短气,气怯声低,喉有鼾声。肺气不足致咳声低弱。气不化津故咯痰稀白。肺虚卫外不固则自汗、畏风。舌质淡红,脉软弱为肺气虚弱之象。若肺阴不足,虚火上炎则见呛咳痰少质粘,烦热,咽喉不利,面潮红。舌红苔剥,脉细数为阴虚火旺之征。


     【治法】    补肺益气养阴。


     【方药】    生脉散合补肺汤加减。方中人参、黄芪补肺益气;麦冬、熟地补阴;五味子收敛肺气;紫菀、桑白皮化痰清利肺气。若寒痰内盛,可加钟乳石、苏子、款冬花温肺化痰定喘,若肺阴虚甚,可加沙参、玉竹、百合等。


     (2)肾虚


     【症状】    喘促日久,动则喘甚,呼多吸少,气不得续,形瘦神惫,跗肿,汗出肢冷,面青唇紫,舌苔淡白或黑润,脉微细或沉弱。或喘咳,面红烦躁,口咽干燥,足冷,汗出如油,舌红少津,脉细数。


     【证候分析】    久病肺虚及肾,气失摄纳故见呼多吸少,气不得续,动则喘甚;肾虚精气耗  损,则见形瘦神惫;肾阳既衰,卫外之阳不固故汗出;阳气不能温养于外,则肢冷、面青;阳虚气不化水而见跗肿。舌苔淡白、黑润,脉微细、沉弱均为肾阳衰弱之征。若真阴衰竭,阴不敛阳,孤阳上越,气失摄纳,则见喘急面红,咽干,烦躁,足冷,汗出如油,舌红少津,脉细数等戴阳之征。


     【治法】    补肾纳气。


     【方药】    金匮肾气丸、参蛤散加减。前方温补肾阳,后方纳气归肾。若冲气上逆,脐下筑动,气从少腹上奔者加紫石英、磁石、沉香等镇纳之。肾阴虚可用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气。如兼戴阳症加龙骨、牡蛎以潜阳。善后调理可常服紫河车粉、紫衣胡桃肉。本证一般以阳气虚者为多见,若阴阳两虚或偏阴虚,应权衡主次治之。


     如兼标实,痰浊壅肺,喘咳痰多,气急,胸闷,苔腻,此为“上实下虚”之候,治宜化痰降 逆,温肾纳气,用苏气降气汤。如阳虚饮停,上凌心肺,而喘咳心悸或水邪泛滥而肢体浮肿、尿少,舌质淡胖,脉沉细者,可用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根温肾益气行水。痰饮凌心,心阳不振,血脉瘀阻,面、唇、爪甲、舌质青紫者酌加丹参、红花、桃仁、川芎活血化瘀。


     若喘逆剧甚,张口抬肩,鼻煽气促,端坐不能平卧,或有痰鸣,心慌动悸,烦躁不安,面青  唇紫,汗出如珠,肢冷,脉浮大无根或见歇止,或模糊不清者,为肺气欲竭,心肾阳衰的喘脱危象,急宜扶阳固脱,镇摄肾气,可用参附汤送服黑锡丹蛤蚧粉。若伴右躁烦内热,口干颧红,汗出粘手,为气阴俱竭,可去附子加麦冬、西洋参、五味子等益气养阴,汗多气逆如龙骨、牡蛎敛汗固脱。


     一般来说,实喘由于邪气壅阻,祛邪利气则愈,故治疗较易。虚喘为气衰失其摄纳,根本不固,补之未必即效,且易感邪诱致反复发作,往往喘甚而致汗脱,故难治。但实喘上气,身热不得卧,脉急数者重,虚喘见足冷头汗,如油如珠,喘急鼻煽,摇身撷肚,张口抬肩,胸前高起,面赤躁扰,直视便溏,脉浮大急促无根者,为下虚上盛,阴阳离决,孤阳浮越,冲气上逆之喘脱危候,必须及时急救,慎加处理。


     凡有喘证病史者,平时应慎风寒,节饮食,戒烟酒,因情志致喘者,尤需怡情悦志,避免不良刺激,加强体疗、气功锻炼,以固根本。



结语


     喘证是呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧的一种病证,严重者可致喘脱。为外感六淫,内伤饮食、情志,以及久病体虚所致。其病主要在于肺、肾,亦与肝、脾等脏有关。病理性质有虚实之分,实喘为邪气壅肺,气失宣降,治予祛邪利气;虚喘为精气不足,肺肾出纳失常,治予培补摄纳。


     临症需注意寒热的转化、互见,如外寒内热者当解表清里,风寒化热或痰浊蕴肺而外感风寒、邪热者,当按照病情的转化处理,根据兼夹情况联系治疗。在反复发作过程中,每见邪气尚实而正气已虚,表现肺实肾虚的“下虚上实”证,治当疏泄其上、补益其下,权衡主次轻重处理。虚喘虽有补肺、补肾的不同,但每多相关,应予联系考虑,其中尤当重视治肾。同时还须辨清阴阳,阳虚者温养阳气,阴虚者滋填真阴,阴阳两虚者则根据主次酌情兼顾。若喘促不解,汗出肢冷,面青,肢肿,烦躁昏昧,心阳欲脱者,需及时抢救。

分享到:
  • 网页咨询
  • 电话咨询
  • 181-3876-7794
  • 020-38283615