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中医内科——哮证

发布日期:2015-06-18

     哮证是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。


     内经虽无哮证之名,但有“喘鸣”的记载,与本病的发作特点相似。如《素问•阴阳别论篇》说“……起则熏肺,使人喘鸣。”《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》篇:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”即指哮病发作时的证治。《痰饮咳嗽病》篇从病理角度,将其归属于痰饮病范畴,称为“伏饮”证,指出:“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身剧,必有伏饮。”描述了哮证发作时的典型症状。此后还有“呷嗽”、“哮吼”、“齁䶎”等形象性的病名。朱丹溪首创哮喘之名,阐明病机专主于痰,提出未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急的治疗原则。明代虞漙进一步对哮与喘作了明确的区别。后世医家鉴于哮必兼喘,故一般通称哮喘,而简名哮证。


     病情有轻重的不同,轻者多为感受当令之气,一般通称伤风或冒风、冒寒;重者多为感受非时之邪,称为重伤风。如在一个时期内广泛流行,证候多相类似者,称为时行感冒。


     本篇所论哮证,主要指一种发作性的疾病,至于因肺系或其它疾病所引起的气喘症状,则当另属于喘证、肺胀等病证范围,有时亦可与本篇辨证施治内容联系互参。



病因病机


     哮证的发生,为宿痰内伏于肺,复加外感、饮食、情志、劳倦等因素,以致痰阻气道,肺气上逆所致。

     

     (1)外邪侵袭  外感风寒或风热之邪,未能及时表散,邪蕴于肺,壅阻肺气,气不布津,聚液生痰。如《临证指南•哮》曾说:“宿哮……沉痼之病……寒人背腧,内合肺系,宿邪阻气阻痰。”他如吸入花粉、烟尘,影响肺气的宣降,津液凝聚,痰浊内蕴,亦可导致哮证。


     (2)饮食不当  贪食生冷,寒饮内停,或嗜食酸咸甘肥,积痰蒸热,或因进食海羶发物,而致脾失健运,饮食不归正化,痰浊内生,上干于肺,壅阻肺气,亦可致成哮证。《医碥•喘哮》说:“哮者……得之食味酸咸太过,渗透气管,痰人结聚,一遇风寒,气郁痰壅即发。”故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮”、“醋哮”等名。


     (3)体虚病后  素质不强,或病后体弱,如幼年患麻疹、顿咳,或反复感冒,咳嗽日久等,以致肺气耗损,气不化津,痰饮内生;或阴虚火盛,热蒸液聚,痰热胶固。素质不强者多以肾为主,而病后导致者多以肺为主。


     从上可知,哮证的病理因素以痰为主,痰的产生责之于肺不能布散津液,脾不能运输精微,肾不能蒸化水液,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,成为发病的“夙根”。此后如遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等多种诱因,均可引起发作。这些诱因每多互相关联,其中尤以气候为主。如《景岳全书•喘促》说:“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘。”《症因脉治•哮病》亦指出:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束其肌表,则哮喘之症作矣。”


     发作期的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。《证治汇补•哮病》说:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”《医学实在易•哮证》亦说:“一发则肺腧之寒气,与肺膜之浊痰,狼狈相依,窒塞关隘,不容呼吸,而呼吸正气,转触其痰,鼾齁有声。”均扼要地指出哮证的病位主要在于肺系。发作时的病理环节为痰阻气闭,以邪实为主,故以呼气困难,自觉呼出为快。若病因于寒,素体阳虚,痰从寒化,属寒痰为患,则发为冷哮;病因于热,素体阳盛,痰从热化,属痰热为患,则表现为热哮。或由“痰热内郁,风寒外束”(《类证治裁•哮证》),而见寒包热证。


     若长期反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,痰热耗灼肺肾之阴,则可从实转虚,在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气,气不化津,则痰浊内蕴,肃降无权,并因卫外不固,而更易受外邪的侵袭诱发;脾虚不能化水谷为精微,上输养肺,反而积湿生痰,上贮于肺,影响肺气的升降;肾虚精气亏乏,摄纳失常,则阳虚水泛为痰,或阴虚虚火灼津成痰,上干于肺,而致肺气出纳失司。由于三脏之间的交互影响,可致合并同病,表现肺、脾、肾的气虚及阳虚,或肺肾的阴虚。在间歇期感觉短气,疲乏,常有轻度哮症,难以全部消失。一旦大发作时,每易持续不解,邪实与正虚错综并见,肺肾两虚而痰浊又复壅盛,严重者因肺不能治理调节心血的运行,命门之火不能上济于心,则心阳亦同时受累,甚至发生“喘脱”危候。



类证鉴别


     金元以前,哮证与喘证统属于喘促门。《医学正传•哮喘》将哮与喘分为二证。指出:“哮以声响名,喘以气息言,夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮,气促而连续不能以息者谓之喘。”《临证指南•哮》认为喘证之因,若由外邪壅遏而致者,“邪散则喘亦止,后不复发……若因根本有亏,肾虚气逆,浊阴上冲而喘者,此不过一二日之间,势必危笃……若夫哮证……邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月。”分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。概言之,哮指声响言,为喉中有哮鸣音,是一种反复发作的疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种急慢性疾病的一个症状。两者虽有类似之处,但又有各自的特殊之处,必须明确予以区别。


     另一方面,鉴于哮必兼喘,喘未必兼哮,哮病久延可发展成为经常性的痰喘,而将哮列入喘证范围。


     此外,部分慢性咳嗽,经久反复,发展而成咳喘、支饮,虽然也有痰鸣气喘的症状,但多逐渐进展而加重,病势时轻时剧,与哮喘之反复间歇发作,突然发病,迅速缓解,哮吼声重而咳轻,均有显著的不同,临床不难识别。



辩证论治


     哮证特点呈发作性,发无定时,以夜间较多见。发时痰鸣有声,呼吸困难,不能平卧。至于病势的轻重,发作频度的稀密,发作时间的长短,则随人而异,各有不同。发作短者仅几分钟,或几小时,甚者持续数天。一般说来,发作和缓解均迅速,多为突然而起,亦可有先兆症状。如鼻喉作痒,喷嚏,鼻流清涕,呼吸不畅,胸中不适,嗳气,呕吐,情绪不宁等。继则咽塞胸闷,微咳干呛,以至呼吸困难,呼气延长,喉中痰鸣有声,痰粘量少,咯吐不利,甚则张口抬肩,目胀睛突,不能平卧,端坐俯伏较舒,烦躁不安,面色苍白,唇甲青紫,额汗淋漓,或伴有寒热。若能将大量粘痰畅利地咳出,则窒闷之势得以渐减,呼吸渐感通畅,痰鸣气憋随之缓解,似如常人,或感疲劳,纳差。若病程日久,反复发作,导致身体虚弱,可常有轻度哮证,在大发作时甚至持续难平。


     辨证总属邪实正虚,已发作的以邪实为主,未发作的以正虚为主。邪实当分寒痰、热痰的不同;正虚应审其阴阳之偏虚,区别脏腑之所属,了解肺、脾、肾的主次。治疗当根据“发时治标,平时治本”的原则。发时攻邪治标,去痰利气,寒痰宜温化宣肺,热痰当清化肃肺,反复日久,发时正虚邪实者,又当兼顾,不可单纯拘泥于攻邪。平时应扶正治本,阳气虚者应予温补,阴虚者则予滋养,分别采取补肺、健脾、益肾等法,以冀减轻、减少或控制其发作。如寒热虚实错杂者,当兼以治之。《景岳全书•喘促》说:“扶正气者,须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳,攻邪气者,须分微甚,或散其风,或温其寒,或清其痰火,然发久者,气无不虚……若攻之太过,未有不致日甚而危者”,堪为哮证辨治的要领,临证应用的准则。


发作期


     (1)寒哮


     【症状】   呼吸急促,喉中哮鸣有声,胸膈满闷如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,面色晦滞带青,口不渴,或渴喜热饮,天冷或受寒易发,形寒怕冷,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。


     【证候分析】    寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,以致呼吸急促而哮鸣有声。肺气郁闭,不得宣畅,则见胸膈满闷如塞,咳反不甚而咯痰量少。阴盛于内,阳气不能宣达,故面色晦滞带青,形寒怕冷。病因于寒,内无郁热,故口不渴而喜热饮。外寒每易引动内饮,故天冷或受寒则发,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧,皆为寒盛之象。


     【治法】    温肺散寒,化痰平喘。


     【方药】    射干麻黄汤。药用射干、麻黄宣肺平喘,豁痰利咽;干姜、细辛、半夏温肺蠲饮降逆;紫菀、款冬甘草化痰止咳;五味子收敛肺气,大枣和中。痰涌喘逆不得卧,加葶苈子泻肺涤痰,若表寒里饮,寒象较甚者,可用小青龙汤。酌配杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气。


     哮证剧甚者,可考虑在密切观察下服用紫金丹以劫痰定喘。每服米粒大5~10丸(不超过150毫克),临卧冷茶下,忌饮酒,连服5~7日,服药期间应慎加密切观察有无反应,如需续服,宜停药数日后再用。


     若病久,阴盛阳虚,发作频繁,发时喉中痰鸣如鼾,声低,气短不足以息,咳痰清稀,面色苍白,汗出肢冷,舌苔淡白,脉沉细者,当标本同治,温阳补虚,降气化痰,用苏子降气汤。酌配党参、胡桃肉、坎脐、紫石英、沉香、诃子之类;阳虚明显者,伍以附子、补骨脂、钟乳石等。


     (2)热哮


     【症状】    气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作,咳痰色黄或白,粘浊稠厚,排吐不利,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,不恶寒,舌苔黄腻,质红,脉滑数或弦滑。


     【证候分析】    痰热壅肺,肺失清肃,肺气上逆,故喘而气粗息涌,痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作。热蒸液聚生痰,痰热胶结,故咯痰粘浊稠厚不利,色黄或白。痰火郁蒸,则烦闷,自汗,面赤,口苦。病因于热,肺无伏寒,故不恶寒而口渴喜饮。舌质红,苔黄腻,脉滑数,均是痰热内盛之征。


     【治法】    清热宣肺,化痰定喘。


     【方药】    定喘汤。药用麻黄宣肺定喘,黄芩、桑白皮以清热肃肺,杏仁、半夏、款冬、苏子化痰降逆;白果以敛肺气。甘草和中。若寒邪外束,肺热内盛,可加石膏,以解肌清里;表寒重者酌配桂枝、生姜;肺气壅实,痰鸣息涌不得卧,加葶苈子、广地龙;内热壅盛,舌苔燥黄者可用大黄、芒硝通腑以利肺;痰吐稠黄胶粘,酌配知母、海蛤粉、射干、鱼腥草等加强清化之力。


     若病久热盛伤阴,虚中夹实,气急难续,咳呛,痰少质粘,口燥咽干,烦热颧红,舌红少苔,脉细数者,又当养阴清热,敛肺化痰,可用麦门冬汤加沙参、冬虫夏草、五味子、川贝母、天花粉;肾虚气逆,酌配地黄、当归、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等。


     若哮证发作时,以痰气壅实为主,寒与热俱不显著,喘咳胸满,但坐不得卧,痰涎涌盛,喉如曳锯,咯痰粘腻难出,舌苔厚浊,脉滑实者。当涤痰利窍,降气平喘,用三子养亲汤加厚朴、半夏、光杏仁,另吞皂荚丸。必要时可予控涎丹泻其壅痰。


     若久症正虚,发作时邪少虚多,肺肾两亏,痰浊壅盛,甚至出现喘脱危候者,当参照喘证辨治。


缓解期


     哮证反复频发,正气必虚,故在平时缓解期,应培补正气,从本调治,根据体质和脏气的不同虚候,分别从肺、脾、肾着手。


     (1)肺虚


     【症状】    自汗,怕风,常易感冒,每因气候变化而诱发,发前打嚏,鼻塞流清涕,气短声低,或喉中常有轻度哮鸣音,咳痰清稀色白,面色㿠白,舌苔薄白,质淡,脉细弱或虚大。


     【证候分析】    卫气虚弱,不能充实腠理,外邪易侵,故自汗,怕风,常易感冒,每因气候变化而诱发。肺虚不能主气,气不化津,痰饮蕴肺,故气短声低,咯痰清稀色白。面色㿠白,舌淡苔白,脉象虚细,皆属肺气虚弱之征。


     【治法】    补肺固卫。


     【方药】    玉屏风散。药用黄芪益气固表,白术健脾补肺;防风祛风以助黄芪实表固卫。若怕冷畏风明显,加桂枝、白芍、姜枣等调和营卫。若气阴两虚,咳呛,痰少质粘,口咽干,舌质红者,可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等益气养阴。


     (2)脾虚


     【症状】    平素食少脘痞,大便不实,或食油腻易于腹泻,往往因饮食失当而诱发,倦怠,气短不足以息,语言无力,舌苔薄腻或白滑,质淡,脉细软。


     【证候分析】    脾虚健运无权,故食少脘痞,大便不实,常因饮食不当而引发。中气不足则倦怠气短,语言无力。舌苔薄腻或白滑,质淡,脉象细软,皆属脾虚气弱之候。


     【治法】    健脾化痰。


     【方药】    六君子汤加减。药用党参、白术、茯苓、甘草补气健脾;陈皮、半夏理气化痰;若脾阳不振,形寒肢冷便溏加桂枝、干姜以温脾化饮。


     (3)肾虚


     【症状】    平素短气息促,动则为甚,吸气不利,心慌,脑转耳鸣,腰痠腿软,劳累后喘哮易发。或畏寒,肢冷,自汗,面色苍白,舌苔淡白,质胖嫩,脉沉细;或颧红,烦热,汗出粘手,舌质红少苔,脉细数。


     【证候分析】    久病肾虚,摄纳失常,气不归元,故气短,,动则喘甚,吸气不利。精气亏乏,不能充养,故脑转耳鸣,腰痠腿软,劳累易发。若属阳虚可见外寒之征,阴虚则生内热之候。


     【治法】    补肾摄纳


     【方药】    玉金匮肾气丸或七味都气丸,辨其阴阳进行化裁。前方偏于温肾助阳,后方偏于益肾纳气。阳虚明显者加补骨脂、仙灵脾、鹿角片;阴虚去温补之品,配麦冬、当归、龟版胶。肾虚不能纳气者,加胡桃肉、冬虫夏草、紫石英,或予参蛤散。并可常服紫河车粉。


     肺虚、脾虚、肾虚虽有各自的特点,但临床每多错杂并见,表现肺脾气虚、肺肾气虚或肺肾阴虚、脾肾阳虚等证,治疗既应区别主次,又需适当兼顾。


     哮证未发之时可用平补肺肾之剂,如党参、黄芪、五味子、胡桃肉、冬虫夏草、紫河车之类。


     治疗哮证的简验方甚多,但必须在辨证施治的原则下选择应用,兹简介如下:


     曼陀罗叶制成卷烟状,发作时点燃吸入,可缓解喘哮。


     地龙焙干,研粉,装胶囊,每服3克,一日二次。或制成30%地龙注射液,每用2毫升,肌肉注射,每日一次。用于热哮。


     玉涎丹:蛞蝓(蜒蚰)20条,大贝母10克,共捣为丸,每服1.5克,一日二次,或用活蛞蝓加糖水化服之。主治热哮。


     皂角15克煎水,浸白芥子30克,12小时后焙干,每次1~1.5克,一日三次,用于发时痰涌气逆之证。


     僵蚕5条,浸姜汁,晒干,瓦上焙脆,和入细茶适量,共研末,开水送服。


     敷贴法(白芥子涂法):白芥子、元胡索各20克,甘遂、细辛各10克,共为末,加麝香0.6克,和匀,在夏季三伏中,分三次用姜汁稠敷肺俞、膏盲、百劳等穴,约1~2小时去之,每十日敷一次。


     此外,针灸、割治、埋线等疗法,对本病也有一定的效果,可综合应用,以提高疗效。


     本病极为顽固,经常反复发作,迁延难愈。部分儿童、青少年至成年时,肾气日盛,正气渐充,辅以药物治疗,可以自行停止发作。中年、老年、体弱病久,肾气渐衰,发作频繁者则不易根除,或在平时亦有轻度哮鸣气喘。若大发作时持续不已,喘急鼻煽,胸高气促,张口抬肩,汗出肢冷,面色青紫,甚则肢体浮肿,烦躁昏昧者,提示喘脱危象,需及时抢救,按《喘证》篇辨治。


     对本病应重视预防。注意气候影响,做好防寒保暖,防止外邪诱发。忌吸烟和避免接触刺激性气体、灰尘。饮食忌生冷、肥腻、辛辣、海羶等物,薄滋味,以杜生痰之源。防止过度疲劳和情志刺激。避免易于诱发的各种因素,以冀减少发作的机会。



结语


     哮喘是一种发作性的痰鸣气喘疾患,以喉中哮鸣有声、呼吸急促困难为特征。病理因素以痰为主,因痰伏于肺,遇感诱发。发时痰阻气道,肺气失于肃降,表现邪实之证;如反复久发,气阴耗损,肺、脾、肾渐虚,则在平时表现正虚的情况。当大发作时可见正虚与邪实相互错杂。辨治原则根据已发、未发,分虚实施治。发时以邪实为主,当攻邪治标,分别寒热,予以温化宣肺或清化肃肺,病久发时虚实夹杂者,又当兼顾。平时以正虚为主,当扶正治本,审察阴阳,分别脏器,采用补肺、健脾、益肾等法。


     临证必须注意寒热的相兼、转化,寒包热证,寒痰化热,热证转从寒化等情况。了解邪实与正虚的错杂为患,一般病史不长者,发作时以邪实为主;久病可兼虚象,平时则表现正虚为主。治当根据病的新久,发作与否,区别邪正缓急、虚实主次,加以处理。重视平时治本的措施,区别肺、脾、肾的主次,在抓住重点的基础上适当兼顾,因肾为先天之本,五脏之根,其中尤以补肾为要着,精气充足则根本得固。

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