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中医内科——肺痈

发布日期:2015-06-18

     肺痈是肺叶生疮,形成脓疡的一种症证。属于内痈之一。《金匮要略心典•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》解释说:“痈者壅也,如土之壅而不通,为热聚而肺㿉也。”临床以咳嗽,胸痛,发热,咯吐腥臭浊痰,甚则脓血相兼为主要特征。


     本病首见于《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》篇,该篇有“咳而胸满振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈”的记载。并提出“始萌可救,脓成则死”的预后判断,以强调早期治疗的重要性,同时还指出成脓者治以排脓,未成脓者治以泻肺,分别制订了相应的方药。后世各家又在实践中不断加以补充,如《备急千金方》创用苇茎汤以清热排脓;《张氏医通•肺痈》认为应“乘初起时极力攻之”;《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则;《医门法律》倡议“以清肺热,救肺气”为要著;《外科正宗》根据病机演变及证候表现,提出初起在表者宜散风清肺,已有里热者宜降火抑阴,成脓者宜平肺排脓,脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则。当前在辨病施治方面,又进一步取得新的经验。


     本病主要是风热火毒,壅滞于肺,热壅血瘀,蕴毒化脓而成痈,故治以清热解毒,化瘀排脓为法。



病因病机


     肺痈的病因和发病机制,《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》主要从外因立论,认为本病的形成,是因“风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺……热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”。《诸病源候论•肺痈候》强调正虚是外邪乘袭致病的重要内因,提出“肺主气,候皮毛,劳伤血气,腠理则开,而受风寒,其气虚者,寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成痈,热又加之,积热不散,血败为脓”的论说。后世又进一步认识到与内因有关,如《外科精要》认为“由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒,燥热伤肺所致”,《张氏医通•肺痈》指出“或挟湿热痰涎垢腻蒸淫肺窍,皆能致此”。现概要列述于下:

     

     (1)感受风热  多为风热上受,自口鼻或皮毛侵犯于肺,或因风寒袭肺,未得及时表散,内蕴不解,郁而化热。《张氏医通•肺痈》曾说:“肺痈者由感受风寒,未经发越,停留胸中,蕴发为热。”肺脏受邪热薰灼,肺气失于清肃,血热壅聚所致。


     (2)痰热素盛  平素嗜酒太过,恣食辛辣煎炸炙煿厚味,蕴湿蒸痰化热,或原有其他宿疾,肺经及他脏痰浊瘀热蕴结日久,薰蒸于肺而成。


     如宿有痰热蕴肺,复加外感风热,内外合邪,则更易引发本病。《医宗金鉴外科心法要诀•肺痈》即曾指出“此症系肺脏蓄热,复伤风邪,郁久成痈”。


     劳累过度,正气虚弱,则卫外不固,外邪容易乘袭,原有内伏之痰热郁蒸,是致病的重要内因。


     在发病机理方面,病变部位在肺,病理性质主要为邪盛的实热证候。因邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血互结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,肺络损伤,脓疡溃破外泄,其成痈化脓的病理基础,主要在于热壅血瘀。《医门法律•肺痿肺痈门》即曾指出“肺痈属在有形之血”,《柳选四家医案•环溪草堂医案•欬喘门》也认为“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓”,明确地突出“瘀热”的病理概念。


     其病理演变过程,可以随着病情的发展,邪正的消长,表现为初(表证)期,成痈期,溃脓期,恢复期等不同阶段。初期,因风热之邪侵犯卫表,内郁于肺,肺卫同病,蓄热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证;成痈期为邪热壅肺,蒸液成痰,气分之热毒浸淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,蕴酿成痈,表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺之候;溃脓期,为痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化脓,肺损络伤,脓疡溃破,排出大量腥臭脓痰或脓血痰;恢复期,为脓疡内溃外泄之后,邪毒渐尽,病情趋向好转,但因肺体损伤,故可见邪去正虚,阴伤气耗的病理过程,继则正气逐渐恢复,痈疡渐告愈合。如溃后脓毒不尽,邪恋正虚,每致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重而转为慢性。如《张氏医通•肺痈》即有“肺痈溃后,脓痰渐稀,气息渐减,忽然臭痰复盛,此余毒未净,内气复发……但虽屡发而势渐轻可,可许收功,若屡发而痰秽转甚,脉形转疾者终成不起也”的论述。



类证鉴别


     由于肺痈初期与风温极为类似,故应注意两者之间的区别。风温起病多急,以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征,与肺痈初期颇难鉴别,但肺痈之振寒,咯吐浊痰明显,喉中有腥味,特别是风温经正确及时治疗后,多在气分而解,如经一周身热不退,或退而复升,应进一步考虑肺痈之可能。



辩证论治


     对于肺痈病的诊断,古代有倡用验痰法者,如《医学入门•痈疽总论》曾说:“咳唾脓血腥臭,置之水中即沉。”明•王绍隆《医灯续焰•肺痈脉证》记载“凡人觉胸中隐隐痛,咳嗽有臭痰,吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰。


     试验口味也可有助于诊断,《张氏医通•肺痈》说:“肺痈初起,疑似未真,以生大豆绞浆饮之,不觉腥味,便是真候。”《红炉点雪•肺痿肺痈》也有“口啖生豆不腥”的记载。


     本病发病多急,常突然出现恶寒或寒战,高热,午后热甚,咳嗽胸痛,咯吐粘浊痰,经过旬日左右,咳痰增多,咯痰如脓,有腥臭味,或脓血相兼,甚则咯血量多,随着脓血的大量排出,身热下降,症状减轻,病情有所好转,经数周逐渐恢复。如脓毒不净,持续咳嗽,咯吐脓血臭痰,低烧,出汗,形体消瘦者,则为转入慢性。


     辨证总属实热证候,为热毒瘀结在肺,成痈酿脓,故发病急,病程短,邪盛证实。临床一般多按病程的先后各个阶段,分为初期(表证期)、成痈期、溃脓期、恢复期,以作为分证的依据。


     治疗当以祛邪为原则,采用消热解毒,化瘀排脓的治法,脓未成应着重清肺消痈,脓已成需排脓解毒。具体处理可根据先后病机演变过程的各个病期,分别施治,有时还当有主次的配伍合用。初期治以清肺散邪;成痈期,清热解毒,化瘀消痈;溃脓期,应排脓解毒;恢复期,阴伤气耗者养阴益气,如久病邪恋正虚者,当扶正祛邪。


     (1)初期


     【症状】   恶寒发热,咳嗽,咯白色粘沫痰,痰量由少渐多,胸痛,咳时尤甚,呼吸不利,口干鼻燥,苔薄黄或薄白,脉浮数而滑。


     【证候分析】    风热初客,卫表不和,故见寒热表证,风热犯肺,肺气失于宣肃,而见咳嗽、胸痛、咯痰粘白。风热上受,则口干鼻燥。风热在表,故苔薄黄,脉浮滑数。


     【治法】    清肺解表。


     【方药】    银翘散加减。本方为辛凉解表之剂,功能疏散风热,轻宣肺气。药用银花连翘、芦根、竹叶疏风清热;桔梗、甘草、牛蒡子宣肺气、化痰止咳。荆芥、豆豉、薄荷解表,适宜表证轻者。内热转甚者,加生石膏、炒黄芩以清肺。咳甚痰多加杏仁、川贝母、前胡、桑皮、冬瓜子、枇杷叶。胸痛呼吸不利,加瓜蒌皮、广郁金。


     (2)成痈期


     【症状】    身热转甚,时时振寒,继则壮热,汗出烦躁,咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利,咳吐浊痰,呈黄绿色,自觉喉间有腥味,口干咽燥,苔黄腻,脉滑数。


     【证候分析】    邪热从表入里,热毒内盛,正邪交争,故壮热、振寒、汗出、烦躁。热毒壅肺,肺气上逆,肺络不和,则咳嗽气急胸痛。痰浊瘀热郁蒸成痈,则咯吐黄浊痰,喉中有腥味。热入血分,耗津伤液,故口干咽燥而渴不多饮。痰热内盛,故苔黄腻,脉滑数。


     【治法】    清肺化瘀消痈。


     【方药】    《千金》苇茎汤、如金解毒散加减。前方重在化痰泄热,通瘀散结消痈,    后者则以降火解毒,清肺消痈为长。药用苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化浊行瘀散结;甘草、芦根清肺解毒消痈;黄芩、黄连、山栀清火泻热。另可加入银花、红藤、鱼腥草、蒲公英、紫花地丁清热解毒。咯痰黄稠,酌配桑白皮、瓜蒌、射干等清化之品。如痰浊阻肺,咳而喘满,咯痰脓浊量多,不得卧者,当泻肺泄浊,加葶苈子。热毒瘀结,咯脓浊痰,腥臭味严重,可合犀黄丸以解毒化瘀。


     (3)溃脓期


     【症状】    咳吐大量脓血痰,或如米粥,腥臭异常,有时咯血,胸中烦满而痛,甚则气喘不能卧,身热,面赤,烦渴喜饮,苔黄腻、质红,脉滑数或数实。


     【证候分析】    血败肉腐,痈脓内溃外泄,故陡然咳吐大量腥臭脓血痰,热毒瘀结,肺损络伤则咯血,脓毒蕴肺,肺气不利,则胸中烦满而痛,气喘,热毒内蒸,故身热,面赤,烦渴,苔黄腻,质红或降,脉滑数或数实。


     【治法】    排脓解毒。


     【方药】    加味桔梗汤增减。本方功能清肺化痰,排脓去壅。桔梗为排脓之主药,用量宜大;苡仁、贝母、橘红化痰散结排脓;银花、甘草清热解毒;白芨凉血止血。另可加鱼腥草、野荞麦根、败酱草、黄芩清热解毒排脓。咯血酌配丹皮、山栀、藕节、白茅根、三七等加强凉血止血。烦渴可配天花粉,知母。津伤明显,口干舌红,可加沙参、麦冬。气虚不能托脓,加生黄芪补气托毒。胸部满胀,喘不得卧,大便秘结,脉滑数有力,可予桔梗白散峻驱其脓,每服0.6克,药后其脓可吐下而出,如下不止,饮冷水一杯。因本方药性猛烈,峻下逐脓的作用甚强,一般不宜轻易试用,体弱者禁用。


     (4)恢复期  


     【症状】    身热渐退,咳嗽减轻,咯吐脓血渐少,臭味亦减,痰液转为清稀,精神渐振,食纳好转,或见胸胁隐痛,难以久卧,气短,自汗,盗汗,低烧,午后潮热,心烦,口燥咽干,面色不华,形体消瘦,精神萎靡,舌质红或淡红,苔薄,脉细或细数无力。或见咳嗽,咯吐脓血痰日久不净,或痰液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重,迁延不愈。


     【证候分析】    脓溃之后,邪毒已去,故热降咳轻,脓痰日少,痰转清稀,神振纳佳,但因肺损络伤,溃处未敛,故胸胁隐痛,难以久卧。肺气亏虚则气短,自汗。肺阴耗伤,虚热内灼则盗汗,低烧,潮热,心烦,口干。正虚未复,故面色不华,形瘦神疲。气阴两伤故舌质红或淡红,脉细或细数无力。若邪恋正虚,脓毒不尽,则转为慢性病变。


     【治法】    养阴补肺。


     【方药】    沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减。前者功能益气养阴,清肺化痰,为恢复期调治之良方;后者养肺滋阴,兼清脓毒。药用沙参、麦冬、百合滋阴润肺;太子参、黄芪益气生肌;象贝母、冬瓜子清肺化痰;阿胶、白芨养阴止血;桔梗、甘草清热解毒排脓。如有低热,可酌配功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮。如食纳不振、便溏,当培土生金,酌配白术、山药、茯苓;咳吐脓血不净,可酌配白蔹。若邪恋正虚,咯痰腥臭脓浊,反复迁延日久不净,当扶正祛邪,配合排脓解毒法,酌加鱼腥草、野荞麦根、败酱草。


     治疗本病的简验方亦甚多,兹选数则,以备参考应用:


     陈芥菜卤  每服半茶杯,一日2~3次,燉热服,亦可用沸豆浆冲服,脓尽为度。


     鲜薏苡根  适量,捣汁,燉热服,日三次,或加红枣煨服,能下臭痰浊脓。


     鲜构树根皮(桑科植物构树)  洗净,切碎,用量一斤,加水四斤,煎至二斤,一日三次分服,连服1~2周。愈后忌辛辣及臭卤百日。


     荷叶  适量,煎浓汁,稍加白蜜服之。


     野荞麦根茎  洗净晒干,去根须,切碎,以瓦罐盛干药半斤,加清水或黄酒1250毫升,罐口用竹箬密封,隔水文火蒸者三小时,**得净汁约1000毫升(25%),加防腐剂备用。成人每服30~40毫升,一日三次,儿童酌减。一般病例用水剂,如发热,臭痰排不出或排不尽,经久不愈,采用酒剂,亦可用野荞麦根茎60克煎服,日一剂,但效果较差。


     凡患本病如能早期确诊,及时治疗,在成痈期能得到部分消散,则病情较轻,疗程较短。老人、儿童和饮酒成癖者患之,因正气虚弱,或肺有郁热,须防其病情迁延生变。


     溃脓期是病情顺和逆的转折点:①顺证溃后声音清朗,脓血稀释而渐少,臭味亦减,饮食知味,胸肋稍痛,身体不热,坐卧如常,脉缓滑。②逆证溃后音嗄无力,脓血如败卤,滃臭异常,气喘,鼻煽,胸痛,坐卧不安,饮食少进,身热不退,颧红,爪甲青紫带弯,脉短涩或弦急,为肺叶腐败之恶候。如《张氏医通•肺痈》即曾指出:“若喘鸣不休,唇反,咳吐脓血,色如败卤,滃臭异常,正气大败,而不知痛,坐不得卧,饮食难进,爪甲紫而带弯,手掌如枯树皮,面艳颧红,声哑鼻煽者不治。”“肺痈初起,脉不宜数大,溃后最忌短濇,脉缓滑面白者生,脉弦急面赤者死。”


     在预防方面,凡属肺虚或原有其它慢性疾患,肺卫不固,易感外邪者,当注意寒温适度,起居有节,以防受邪致病;并禁烟酒及辛辣炙煿食物,以免燥热伤肺。一旦发病,则当及早治疗,力求在成脓前得到消散,或减轻病情。


     对于肺痈患者的护理,应做到安静卧床休息,每天观察记录体温、脉象的变化,咳嗽情况,咯痰的色、质、量、味,注意室温的调节,做好防寒保暖,以防复感。在溃脓期可根据肺部病位,予以体位引流,如见大量咯血,应警惕血块阻塞气道,按“咳血”采取相应的护理措施。


     饮食宜食清淡蔬菜,不宜过咸,忌油腻厚味。发热者,可予半流质,多吃水果,如橘子、梨、枇杷、萝卜等,均有润肺生津化痰的作用,每天可用薏米煨粥食之,并取鲜芦根煎汤代茶。禁食一切辛辣刺激物品,如大椒、葱、韭菜,忌海羶发物,如鲞鱼、黄鱼、虾子、螃蟹等。吸烟饮酒者,一律均须戒除。



结语


     肺痈的特征为咳吐大量腥臭脓血痰。病因风热犯肺,或痰热素盛,以致热伤肺气,蒸液成痰,热壅血瘀,肉腐血败,成痈化脓。


     治疗应以,清热散结,解毒排脓为主。针对不同病期,分别采取相应治法。在未成脓前应予大剂清肺消痈之品以力求消散,已成脓者当解毒排脓,按照“有脓必排”的要求,尤以排脓为首要措施。脓毒清除后,再予补虚养肺。


     在痈脓甫溃时,蓄结之脓毒尚盛,邪气仍实,决不能忽视脓毒的清除,脓毒去则正自易复,若早予补敛,反致助邪,延长病程,即使见有虚象,亦当分清主次,酌情兼顾。恢复期虽属邪衰正虚,阴气内伤,应以清养补肺为主,扶正以托邪,但仍需防其余毒不净,适当佐以解毒排脓之品。若溃后脓痰一度清稀而复转臭浊,或腥臭脓血迁延日久,反复不尽,时轻时重,此为邪恋正虚,脓毒未净,虚实错杂,提示复燃或转为慢性,更须重视解毒排脓之法。


     一般而言,溃脓期是病情顺与逆的转折点。溃脓阶段若发生大量咳血、咯血,应警惕出现血块阻塞气道;或气随血脱的危象,当按照“血证”治疗,采取相应的急救措施。如脓溃后流入胸腔,是为严重的恶候。此外如迁延转为慢性,有手术指征者,可请外科处理。

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