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中医内科——咳嗽

发布日期:2015-06-18

     咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。分别言之,有声无痰为咳,有痰无声为嗽。一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。


     《内经》对咳嗽的论述颇详,如《素问•宣明五气篇》说:“五气所病……肺为咳。”《素问•咳论篇》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致,又说“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”强调外邪犯肺或脏腑功能失调,病及于肺,均能导致咳嗽。后世医家对此续有阐发。


     咳嗽的分类,历代所用名称甚多。《素问•咳嗽篇》以脏腑命名,分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳……等,并且描述了各类不同证候的特征。《诸病源候论•咳嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。明•张景岳执简驭繁地归纳为外感、内伤两大类。《景岳全书•咳嗽》篇说:“咳嗽之要,止惟二证,何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣。”至此,咳嗽之辩证分类始较完善,切合临床实用。


     咳嗽既是具有独立性的证候,又是肺系多种疾病的一个症状。本篇讨论范围,重点在于以咳嗽为主要表现的病证,其它疾病兼见咳嗽的,可与本篇联系互参。此外,因久咳至喘,表现肺气虚寒或寒饮伏肺等证者,当参阅喘证、痰饮等篇。



病因病机


     咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系;内伤咳嗽为脏腑功能失调,内邪干肺。不论邪从外入,或自内而发,均可引起肺失宣肃,肺气上逆作咳。

     

     外感 六淫外邪,侵袭肺系。多因肺的卫外功能减退或失调,以致在天气冷热失常、气候突变的情况下,六淫外邪或从口鼻而入,或从皮毛而受。《河间六书•咳嗽论》谓:“寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳嗽”,即是此意。由于四时主气的不同,因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首,其他外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以风为先导,挟有寒、热、燥等邪,张景岳曾倡“六气皆令人咳,风寒为主”之说,认为以风邪挟寒者居多。


     内伤 总由脏腑功能失调,内邪干肺所致。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。它脏及肺的咳嗽,可因情志刺激,肝失条达,气郁化火,气火循经上逆犯肺所致;或由饮食不当,嗜烟好酒,熏灼肺胃;过食肥厚辛辣,或脾失健运,痰浊内生,上干于肺致咳。因肺脏自病者常由肺系多种疾病迁延不愈,肺脏虚弱,阴伤气耗,肺的主气功能失常,肃降无权,而致气逆为咳。


     从上可知,无论外感或内伤咳嗽,均属肺系受病,肺气上逆所致,故《景岳全书•咳嗽》篇说:“咳证虽多,无非肺病。”因肺主气,司呼吸,上连气道、喉咙,开窍于鼻,外合皮毛,内为五脏华盖,其气贯百脉而通他脏,不耐寒热,称为“娇脏”,易受内、外之邪侵袭而为病,病则宣肃失常,肺气上逆,发为咳嗽。如《医学三字经•咳嗽》篇说:“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本然之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣,只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之亦呛而咳矣。”《医学心悟》亦指出:“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之则鸣,劳欲情志,饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是内、外病邪犯肺,肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。


     外感咳嗽属于邪实,为外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致,若不能及时使邪外达,可进一步发生演变转化,表现风寒化热、风热化燥,或肺热蒸液成痰(痰热)等情况。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别,火有虚实之分;痰可郁而化火(热),火能炼液灼津为痰。他脏及肺者,多因邪实导致正虚,如肝火犯肺每见气火耗伤肺贮于肺,肺气壅塞,上逆为咳。若久延脾肺两虚,气不化津,则痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理。甚则病延及肾,由咳至喘。如痰湿蕴肺,遇感引触,转从热化,则可表现为痰热咳嗽。至于肺脏自病的咳嗽则多为因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎,灼津为痰,肺失濡润,气逆作咳,或肺气亏虚,肃降无权,气不化津,津聚成痰,气逆于上,引起咳嗽。


     外感咳嗽与内伤咳嗽还可互相影响为病,久延则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治,邪伤肺气,更易反复感邪,而致咳嗽屡作,肺气益伤,逐渐转为内伤咳嗽;肺脏有病,卫外不强,易受外邪引发或加重,特别在气候转寒时尤为明显。久则从实转虚,肺脏虚弱,阴伤气耗。于此可知,咳嗽虽有外感、内伤之分,但有时两者又可互为因果。


辩证论治


     咳嗽是肺系多种疾病常见的症状,也可因他脏病变及肺而引起,深入分析这一症状的特点,可以作为辨别其病理性质的重要依据,并有助于联系有关疾病,达到辩证与辨病相结合的目的。。


     临证应当了解咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。如咳嗽时作,白天多于夜间,咳而急剧、声重,或咽痒则咳作者,多为外感风寒或分热引起;若咳声嘶哑,病势急而病程短者,为外感风寒或风热,病势缓而病程长者为阴虚或气虚;咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致;早晨咳嗽阵发加剧,咳嗽连声重浊,痰出咳减者,多为痰湿或痰热咳嗽;午后、黄昏咳嗽加重,或夜间时有单声咳嗽,咳声轻微短促者,多属肺燥阴虚;夜卧咳嗽较剧,持续不已,少气或伴气喘者,为久咳致喘的虚寒证。咳而声低气怯者属虚,洪亮有力者属实。饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿;情志郁怒加重者因于气火;劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。


     同时还需注意痰的色、质、量、味。咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚;痰多的常属湿痰、痰热、虚寒;痰白而稀薄的属风、属寒;痰黄而稠者属热;痰白质粘者属阴虚、燥热;痰白清稀透明呈泡沫样的属虚、属寒;咯吐血痰,多为肺热或阴虚;如脓血相兼的,为痰热瘀结成痈之候。有热腥味或腥臭气的为痰热;味甜者属痰湿;味咸者属肾虚。


     总之,咳嗽的辩证,首当区别外感与内伤,治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽多是新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证,属于邪实,治以祛邪利肺。内伤咳嗽多为久病,常反复发作,病程长,可伴见它脏形证,多属邪实正虚,治当祛邪止咳,扶正补虚,标本兼顾,分清虚实主次处理。


外感咳嗽


     (1)风寒袭肺


     【症状】   咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒,发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。


     【证候分析】    风寒袭肺,肺气壅塞不得宜通,故咳而声重、气急风寒上受,肺窍不利,则鼻塞流涕,咽喉作痒;寒邪郁肺,气不布津,凝聚为痰,故痰咯稀薄色白;风寒外束肌腠,故伴有头痛身楚,寒热无汗等表寒证。舌苔薄白,脉浮或浮紧,为风寒在表之征。


     【治法】    疏风散寒,宣肺止咳。


     【方药】    荆三拗汤、止嗽散加减。二方均能宣肺止咳化痰。前方用麻黄、杏仁、甘草,重在宣肺散寒,适用于初起风寒闭肺。后方用紫菀、百部润肺止嗽;荆芥、桔梗、甘草、陈皮祛风宣肺,化痰利咽;白前降气祛痰,适用于外感咳嗽迁延不愈,表邪未净,或愈而复发,喉痒而咯痰不畅者。若夹痰湿,咳而痰粘,胸闷,苔腻者,加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰;若热为寒遏,咳嗽音嗄,气急似喘,痰粘稠,口渴,心烦,或有身热者,加石膏、桑皮、黄苓以解表清里。


     (2)风热犯肺


     【症状】    咳嗽频剧,气粗或咳声嗄哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰粘稠或稠黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。


     【证候分析】    风热犯肺,肺失清肃而咳嗽气粗,或咳声嗄哑,肺热伤津则见口渴,喉燥咽痛;肺热内郁,蒸液成痰,故痰吐不爽,稠粘色黄,鼻流黄涕;风热犯表,卫表不和而见汗出等表热证。苔薄黄,脉浮数,皆是风热在表之征。


     【治法】    疏风清热,宣肺化痰。


     【方药】    桑菊饮加减。本方功能疏风清热,宣肺止咳。方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表而清风热;桔梗、杏仁、甘草、芦根宣肺止咳,清热生津。亦可加前胡、牛蒡以增强宣肺之力。肺热内盛加黄苓、知母请肺泻热;咽痛、声嗄配射干、赤芍、挂金灯清热利咽;热伤肺津,咽燥口干,舌质红,酌加南沙参、天花粉清热生津;夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。


     (3)风燥伤肺


     【症状】    干咳,连声作呛,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而粘连成丝,不易咯出,或痰中带有血丝,口干,初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证,舌苔薄白或薄黄,质红、干而少津,脉浮数或小数。


     【证候分析】    风燥伤肺,肺失清润,故见干咳作呛;燥热灼津则咽喉口鼻干燥,痰粘不易咯吐;燥热伤肺,肺络受损,故痰中失血。本证多发于秋季,乃燥邪与风热并见的温燥证,故见风燥外客,卫气不和的表证。舌苔干红少津,脉浮数,均属燥热之征。


     【治法】    疏风清肺,润燥止咳。


     【方药】    桑杏汤加减。本方清宣凉润,用于风燥伤津,干咳少痰,外有表证者。药用桑叶、豆豉疏风解表,杏仁、象贝母化痰止咳,南沙参、梨皮、山栀生津润燥清热。若津伤较甚者配麦冬、玉竹滋养肺阴;热重者酌加石膏、知母请肺泻热;痰中挟血配白茅根清热止血


     至另有凉燥证,乃燥证与风寒并见,表现干咳少痰或无痰,咽干鼻燥,兼有恶寒发热,头痛无汗、舌苔薄白而干等症,用药当以温而不燥,润而不凉为原则,方取杏苏散酌加紫菀、款冬、百部等以温润止咳,若恶寒甚,无汗,可配荆芥、防风以散寒解表。


内伤咳嗽


     (1)痰湿蕴肺


     【症状】   咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰粘腻或稠厚成块,色白或带灰色,每于早晨或食后则咳甚痰多,进甘甜油腻食物加重,胸闷,脘痞,呕噁,食少,体倦,大便时溏,舌苔白腻,脉象濡滑。


     【证候分析】    脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气,故咳嗽痰多,咳声重浊,痰粘腻或稠厚,脾运不健故食甘甜肥腻物品反而助湿生痰,湿痰中阻则胸闷脘痞、呕噁;脾气虚弱故食少、神倦、大便时溏。舌苔白腻,脉濡滑,为痰湿内盛之征。


     【治法】    健脾燥湿,化痰止咳。


     【方药】    二陈汤、三子养亲汤加减。前方用半夏、茯苓燥湿化痰;陈皮、甘草理气和中。亦可加苍术、厚朴,加强燥湿化痰作用。适用于咳而痰多稠厚,胸闷,脘痞,苔腻之证。后方用苏子、白芥子、菜菔子降气化痰止咳,适用于痰浊壅肺,咳逆痰涌,胸满气急,苔浊腻之证。若寒痰较重,痰粘白如沫,怕冷,加干姜、细辛、温肺化痰;久病脾虚,神倦,酌加党参、白术、炙甘草益气健脾。症情平稳后可服六君子丸以资调理。


     (2)痰热郁肺


     【症状】    咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多、质粘厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或吐血痰,胸肋胀满,咳时引痛,面赤,或有身热,口干欲饮,舌苔薄黄腻,质红,脉滑数。


     【证候分析】    痰热壅阻肺气,肺失清肃,故咳嗽气息粗促,痰多质粘腻、色黄、咯吐不爽;痰热郁蒸,则痰有腥味;热伤肺络,故胸肋胀痛,咳时引痛,或咯吐血痰;肺热内郁,则有身热,口干欲饮,舌苔薄黄腻,质红,脉滑数,均属痰热之候。


     【治法】    清热化痰肃肺。


     【方药】    清金化痰汤加减。本方功能清热化痰,用于咳嗽气急胸满,痰稠色黄。药用桑白皮、黄苓、山栀、知母清泻肺热;贝母、瓜蒌、桔梗清肺止咳;麦冬、橘红、茯苓、甘草养阴化痰。痰黄如脓或腥臭,酌加鱼腥草、金荞麦根、苡仁、冬瓜子请化痰热;胸满咳逆,痰涌,便秘配葶苈子、风化硝泄肺逐痰;痰热伤津,酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。


     (3)肝火犯肺


     【症状】    上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干,常感痰滞咽喉,咯之难出,量少质粘,或痰如絮条,胸肋胀痛,咳时引痛,口干苦。症状可随情绪波动增减。舌苔薄黄少津,脉象弦数。


     【证候分析】    肝气郁结化火,上逆侮肺,肺失肃降,以致气逆作咳;肝火上炎,故咳时面红,口苦咽干;木火刑金,炼液成痰,则痰粘或成絮条,难以咯吐;肝脉布两肋,上注于肺,肝肺络气不和,故胸肋胀痛,咳而引痛。舌苔薄黄少津,脉弦数,皆为肝火肺热之征。


     【治法】    清热平肝,顺气降火。


     【方药】    加减泻白散合黛蛤散,前方能清肺顺气化痰。用桑白皮、地骨皮、知母、黄苓、甘草清热泻火;桔梗、青皮、陈皮化痰顺气。后方用青黛、蛤壳清肝化痰。二方相合,使气火下降,肺气得以清肃,咳逆自平。还可酌加山栀、丹皮清肝泻火;苏子、竹茹、枇杷叶化痰降气。胸闷气逆,加枳壳、旋复花利肺降逆;胸痛配郁金、丝瓜络理气和络;痰粘难咯,酌加海浮石、贝母清热化痰;火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。


     (4)肺阴亏耗


     【症状】    干咳,咳声短促,痰少粘白,或痰中挟血,或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,或午后潮热颧红,手足心热,夜寐盗汗,起病缓慢,日渐消瘦,神疲,舌质红、少苔,脉细数。


     【证候分析】    非因亏,虚热内灼,肺失润降,则干咳,咳声短促;虚火灼津为痰,肺损络伤,故痰少粘白或见夹血;阴虚肺燥,津液不能濡润上承,则咳声逐渐嘶哑,口干咽燥,阴虚火旺,故午后潮热,手足心热,颧红,夜寐盗汗;阴精不能充养而致形瘦神疲。舌质红,脉细数,均为阴虚内热之征。


     【治法】    滋阴润肺,止咳化痰。


     【方药】    沙参麦冬汤加减。本方有甘寒养阴、润燥生津之功。用于阴虚肺燥,干咳少痰。药作沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养肺阴;桑叶清散肺热;扁豆、甘草甘缓和中。可加川贝母、甜杏仁润肺化痰;桑白皮、地骨皮清肺泻火。如咳而气促,加五味子、诃子以敛肺气;潮热,酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热;盗汗加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩;咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄苓清热化痰;痰中带血加丹皮、山栀、藕节清热止血。


     此外,治疗咳嗽的简验方、中成药甚多,可以再辩证的基础上结合辨病选择使用,以加强治疗效果。


     一般而言,外感咳嗽其病尚浅而易治,但燥与湿二者较为缠绵,因湿邪困脾,久则脾虚而致积湿生痰,转为内伤之痰湿咳嗽;燥伤肺津,久则肺阴亏耗,成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。故方书有“燥咳每成痨”之说。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程,其病较深,治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者,由于反复病久,肺脾两伤,可发展成为痰饮、咳喘,在病例演变上有两方面的转归,一因阳气渐衰,病延及肾,表现为“肺气虚寒”的虚性咳喘;或因痰湿转从寒化,气不布津,停而为饮,表现为本虚标实之“寒饮伏肺”证,二者之间又互有联系。至于肺虚咳嗽,虽然初起轻微,但如疏忽延误失治,则往往日益加重,趋于劳损之途。此外尤当注意辩证结合辨病,以测知其预后转归顺逆。


     对于咳嗽的预防,首应注意气候变化,做好防寒保暖,避免受凉,饮食不宜甘肥、辛辣及过咸,戒烟酒,适当参加体育锻炼,以增强体质,提高抗病能力。内伤咳嗽在缓解期间,应坚守“缓则治其本”的原则,补虚固本以图根治。



结语


     咳嗽是肺系疾病的主要证候之一,有外感、内伤两类。外感为六淫犯肺;内伤为脏腑功能失调而致肺失宣肃,肺气上逆,发为咳嗽。


     辩证当分外感内伤,外感新病属于邪实,治应祛邪利肺;内伤久病多属邪实正虚,治应去邪止咳,扶正补虚,分别主次处理。


     咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应注意治脾、治肝、治肾等整体疗法。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪,当因势利导,肺气宣畅则咳嗽自止。内伤咳嗽应防宣散伤正,须从调护正气着眼。总之,咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现,治疗决不能单纯的见咳止咳,必须按照不同的病因分别处理。一般说来,咳嗽轻重可以反应病邪的微甚,但在某些情况下,因正虚不能祛邪外达,咳岁虽轻微,但病情却重,应加警惕。


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